病史及症状

今日门诊病例：男性朋友 34岁，因为近几个月乏力，出现贫血貌就诊。出现贫血常见的原因之一，慢性出血，由于近期一直腹泻症状，所以进行了肠镜检查。既往无特殊病史，家族中无胃肠道肿瘤病史。

肠镜病理提示：（降结肠）黏液腺癌，（升结肠）腺癌，中分化，（横结肠）：绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

全身检查

考虑到肠镜提示3处出现肠癌，肠镜仅能看到肠管壁的情况，无法了解到病灶浸润的深度，有没有突破浆膜层，有没有远处转移，进行了PET/CT检查。

PET/CT发现十多处癌，并且都是独立存在，什么是多发大肠癌，下面分析。

直肠及乙状结肠癌

直肠、乙状结肠、降结肠癌

乙状结肠及降结肠癌

升结肠回盲部及降结肠癌

升结肠及降结肠癌

结肠脾曲癌

PET/CT提示：

1.直肠上段、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠肠腔内十余处团块状及结节状软组织病变，以乙状结肠病变为著，部分病变突破浆膜层，呈不同程度FDG代谢异常增高，结合病理,符合多发性结肠癌。

2.结肠脾区、回盲部、腰5-骶1椎体水平腹膜后及盆腔内肠管周围及肠系膜区多发大小不等的肿大淋巴结，呈不同程度FDG代谢异常增高，均考虑为转移性淋巴结。

报告

同时多发大肠癌的定义

什么是同时多发大肠癌？

大肠癌中有2.0-12%为 多发性癌，同时发生者称同时多发癌，先后发生者为异时多发癌。

同时多发大肠癌诊断标准：

①癌灶间应间隔正常的肠壁。

②病理形态学观察肿瘤与正常粘膜之间有异形细胞和异形腺体构成移行区以此鉴别是原 发灶还是转移灶

③ 除外一癌灶为另一 癌灶的转移或由其它器官转移而来

④不包括家族性腺瘤和溃疡性结肠炎患者的多发癌

⑤多发癌灶于同一时间诊断或诊断间隔时间在6个月以内。

这个病例符合以上诊断标准，并且所取到的病例类型都有差异。

大肠同时多发癌的发病特点：

故癌灶最常见于直肠其次，为乙状结肠。大肠腺瘤与大肠癌有密切关系，它是大肠癌的癌前病变，有文献报道87例大肠癌肠镜检查中发现16例息肉与癌并存，占18.4%，这些腺瘤如不摘除，日后部分必将发生癌变。文献报告大肠同时多发癌合并多发性息肉较单发大肠癌 合并息肉为高，可见两者存在着因果关系。

治疗

大肠同时多发癌的治疗：本病的治疗应按大肠癌根治性切除的范 围进行清扫区域淋巴结，对发生于同一根治切除的节段可按常规手术根治切除，但如癌灶不在同一手术节段，则应视患者年龄，身体状况，肿瘤病灶情况，作二 个节段的根治性切除，或次全结肠切除术。主张大肠癌术后3个月应施行首次肠镜检查，以后每年1次，4年中无异常者改为二年1次，直至终身。从而认识预后变化减少多原发肠癌灶的发生。

显然：指南只是指南，也很少遇到十多处病变的，这位患者显示失去了手术机会，但是目前综合治疗对于大肠癌部分患者还是能够缓解或者抑制的，后续疗效尚可，我会和大家继续分享治疗情况。

小结:关于早期肠癌

1. 早期胃肠道癌症的检查方法，最好的就是胃肠镜，没有之一。其主要原因是肿瘤均为软组织病变，早期病变一般都很小，而胃肠道管壁都是平滑肌，所以很小的病灶很容易和肠管分界不清。

如上图：

绿色圈内的均为正常肠管壁，而红色圈内为肿瘤，这个肿瘤已经很大了，但是单存的CT影像学还是很难鉴别，所以单纯CT检查发现早期肠癌的概率不大。

2.PET/CT对于胃肠道肿瘤早期肿瘤诊断：灵敏性高，但是特别小的肿瘤或者恶性程度不高的肿瘤特异性相对不高。另外，由于价格昂贵，也不作为常规的体检项目，并且有一定的辐射。对于PET/CT进行常规体检，我们还是不推荐，但是如果经济条件可以，家族有肿瘤高危因素，到了一定年级我们是建议间隔3年进行一次检查。我一直反复重复PET/CT对良恶性的诊断有很重要的意义，但最最最重要的意义是对已经明确的肿瘤性疾病进行分期，发现常规影像不能发现的转移灶。

最后：如何理解PET/CT敏感性高，特异性不高这件事呢？

同样是这位34岁的患者，在乙状结肠区肠管壁出现一个小的结节灶，FDG代谢明显增高，在传统CT影像（绿色圈）内非常难以发现，但是PET/CT（红色圈）就非常容易发现。即便PET/CT不能定性是息肉或者是腺瘤性息肉，但是我们不会遗漏这个病灶，考虑到代谢增高，具有高危因素，发现后肠镜下摘除即可。

最后：这位朋友确实不幸，34岁发现这么多原发癌灶，确实和基因有关系，这些病变当然我们无法去明确是不是由之前的多发息肉演变而来的，但是从目前看，其肠管内仍有多发息肉或者腺瘤，这种转轨的可能性还是存在的。希望他能积极配合治疗，也祝福他。最后，建议其父母和兄弟姐妹有空一定要去做个肠镜。