▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
朱某，女性，1962年1月出生。2018年12月4日复诊。
患者诊断胆囊结石病史3年，每次因进食油腻食物后右胁疼痛，行彩超检查显示胆囊多发结石，最大约4mm×5mm，胆囊壁稍毛糙，肝脾胰未见明显异常，患者间有在外院服用利胆消石中成药治疗，疗效欠佳。2018年9月因饮食不节后出现右胁疼痛到我院门诊就诊。
首诊证候
主诉：右胁疼痛间作3年。
症见：右胁疼痛，口干苦，纳眠一般，小便黄，大便溏。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率74次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣，未见肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，莫非氏征可疑阳性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：生化：[ALT] 24.9U/L，[AST] 36.1U/L，[GGT] 45.0U/L，[TB] 27.0μmol/L，[DB] 8.9μmol/L，[ALB] 39.3g/L，[TBA]42.0μmol/L，[CysC] 1.16mg/L，空腹血糖：5.61mmol/L，[IgG] 16.25g/L，余肝肾心功能及风湿免疫等未见明显异常。彩超检查显示胆囊多发结石，最大约4mm×6mm，胆囊壁稍毛糙，肝脾胰未见明显异常。
【辨证论治】
诊断：胆胀。
证候诊断：胆热脾寒。
辨证分析：患者胆囊结石病史3年，肝气郁结，肝气不舒故见右胁疼痛，日久气郁化火伤津故见口干苦及小便黄，脾虚运化失司，故见大便溏及纳差等，对于胆热脾寒之症，其最早由北京中医药大学刘渡舟教授提出，其主要表现在胁痛，以胀痛为主（肝胆有热）、大便溏（脾阳不足或脾虚），口干（津液不足）。
西医诊断：胆囊结石。
治法：清胆热，健脾阳，生津敛阴。
处方：
柴胡10g、桂枝10g、干姜10g、黄芩10g、天花粉15g、牡蛎30g（先煎）、鸡内金15g、海金沙20g、 金钱草20g、甘草5g，7剂。
【随诊过程】
二诊：
患者服用中药7剂后，口干苦缓解7成，右胁疼痛亦好转，小便黄减轻，大便软。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。
处方：柴胡10g、桂枝10g、干姜10g、黄芩10g、天花粉15g、牡蛎15g（先煎）、鸡内金15g、海金沙20g、金钱草20g、甘草5g，7剂。
三诊：
患者服用中药14剂后，口干苦基本缓解，右胁间有不适，小便稍黄，大便可。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、海金沙20g、金钱草20g、甘草5g，7剂。
四诊：
患者服用中药3周后，无明显口干苦，右胁胀闷感，小便稍黄，大便软，2～3次/天，稍感乏力。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
处方：瓜蒌皮10g、瓜蒌仁10g、丝瓜络15g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、海金沙15g、金钱草15g、甘草5g、黄芪15g、白术15、当归10g，7剂。
五诊：
患者服用中药4周后，精神佳，偶感右胁有气走动感，大便稍软。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
处方：瓜蒌皮15g，丝瓜络15g，橘络15g，桂枝10g，鸡内金15g，海金沙15g，金钱草15g，甘草5g，黄芪15g，白术15，当归10g，白芍10g，7剂。
六诊：
患者坚持中药治疗3个月，复查彩超显示胆囊结石消失，肝脾胰未见明显异常，肝肾功能等亦正常。
【按语】
随着生活习惯等改变，胆石症已成为胆道系统疾病中最常见的一种病。发病年龄大都在30～50岁之间，现在有年轻化趋势，女性特别是经产妇多见。胆石症按照其成分的不同可以分为三类，即胆色素结石、胆固醇结石和混合结石。
结石多位于胆囊或胆总管内，亦有两者都有，极少数分布于肝内胆管。
尽管目前胆石症形成的原因尚未完全明确，但与饮食结构不合理、喜食油炸等胆固醇高的食品有一定关系。习惯不吃早餐，也容易使胆汁处于过饱和状态，胆汁滞留浓缩形成结石。合理膳食，三餐定时对预防胆石症有着重要的意义。
研究表明，合理饮食可使大部分的胆石症患者减轻症状，还可有效降低胆石症的发病率。
在跟师期间，会遇见不少胆囊结石患者，他们或合并有病毒性肝炎，或者饮食不规律，或者饮食肥甘厚味，或者经常熬夜，主要表现为右胁隐隐不适，或合并口干苦，或合并大便溏，在临证当中基本都会采用通胆汤治疗以利胆消石，但对于合并“右胁疼痛、口干苦及大便溏”的患者一般会采用柴胡桂枝干姜汤和三金汤加减，组方主要包括：柴胡，桂枝，干姜，黄芩，天花粉，牡蛎，鸡内金，海金沙，金钱草，有时会根据病情加入通胆汤中的主要成分瓜蒌、橘络及丝瓜络等以行气利胆。
并嘱患者进行生活调护，在临床中有不少被建议胆囊切除的患者，经治疗后胆结石明显减少，胆囊收缩功能明显恢复。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，该条指出“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。
方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌、黄芩、牡蛎、炙甘草7味药组成，专为治疗少阳病兼痰结而设。方中柴胡、黄芩疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪；桂枝、干姜、炙甘草辛甘合用，温通扶阳；
瓜蒌、牡蛎清热生津，化痰开结。该方为寒温并用、虚实兼顾、和调诸脏（腑），故适用于治疗寒热、虚实错杂、阴虚饮留之复杂病症。做为肝病专科的运用，主要用该方来治疗“胆热脾寒”的患者，这类患者有三个辩证要点就是“右胁疼痛，口干苦及大便溏”。
已故名医刘渡舟教授亦经常拿此方来治疗肝炎等，他认为方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。
对于该病例的治疗，早期以胆热脾寒为主，到后期右胁疼痛，口干苦及大便溏等症状缓解后采用通胆汤合三金汤进行调理，通胆汤主要根据全国名老中医朱良春教授治疗胆石症及胆囊炎经验，采用疏清通利之法，如平调寒热、通降气机；调和气血、化瘀通络；疏通胁络、分化痰瘀；
祛湿泄热，宣畅气机等法均使慢性胆囊炎等地到根治，通胆汤中瓜蒌皮，味甘、微苦、性寒，能宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中郁热垢腻，重用为君药，丝瓜络祛风通络、化痰除湿，其脉络与肝内胆管及血管走形类似，有取类比象之意，重用为臣，青皮行气引经、疏肝利胆，合为臣药，腑气以通为顺，行气通腑药物有利胆消炎及排泄毒素等作用，有利于胆囊炎及淤胆等病情的缓解。
三金汤由海金沙、金钱草及鸡内金组成，前两味药物清热利胆排石；鸡内金消坚磨积、软化结石，现代研究显示鸡内金、海金沙具有较好的溶石作用，故中医在治疗某些疾病上可适当辨病论治。
该患者在疾病治疗后期出现乏力及大便次数增多等，考虑与行气利胆相关，故在后期常规加入益气健脾之品。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
