股骨远端骨折通常指的是股骨下端出现的15cm以内的骨折，主要包括有股骨髁上骨折、髁间骨折等。所有年龄段都有可能出现股骨远端骨折，老年人通常是由于站立时跌倒引起，年轻患者常见于车祸、高空坠落和工业事故等。股骨远端解剖结构复杂，参与了膝关节的形成，在维持膝关节功能方面起关键作用，对膝关节功能有重要影响。当股骨远端受到外力伤害后，骨量出现较大丢失，使其稳定性发生变化，较易导致膝关节畸形、感染等，膝关节运动受限，临床亟待找寻能够显著改善膝关节功能的手术方式。
锁定钢板内固定手术是治疗股骨远端骨折的常用方案，但部分患者在锁定钢板固定术后出现了膝骨内翻的现象，影响手术效果。股骨远端骨折的内固定术有很多置入物和方法，效果不一。近年来，逆行髓内钉内固定术逐渐应用于股骨远端骨折的治疗中，目前，临床上还较少有关于锁定钢板和逆行髓内钉内固定在治疗股骨远端骨折中的对比研究，存在较多争议。本文旨在探究上述两种方案的临床治疗价值，以期为临床治疗股骨远端骨折提供依据。
逆行髓内钉1.手术方法：
垫高患肢膝关节使其屈曲约45°，由髌骨下缘至胫骨平台斜坡处纵行切开髌韧带，逐层切开脂肪垫、关节囊，暴露股骨髁间窝。在髁间窝后交叉韧带止点前方1cm确定进针点，透视正位位于髁间窝中心，侧位位于Blumensaat线顶点前方，导针位于髓腔中心。沿股骨纵轴方向钻孔、开口，插入金手指，助手徒手牵引复位，根据骨折移位情况，使用阻挡钉、克氏针撬拨等技术辅助复位。C臂机透视下经骨折部位插入长导针至股骨近端，利用前后位和侧位影像确认导针在髓腔内，使用长导针测量确定髓内钉长度，扩髓后逆行插入髓内钉。透视见骨折端复位满意、髓内钉长度及位置合适后安装导向器，根据导向器置入近端和远端螺钉各2枚，最后安装主钉尾帽。C臂机透视确认股骨骨折端对位对线良好，主钉及锁钉位置良好后，逐层缝合切口。
图1 患者，女，69岁，右股骨远端A2型骨折，采用股骨逆行髓内钉固定治疗 A．术前Ｘ线片，显示右股骨远端骨折；B．术后2d x线片，显示骨折对位对线良好，髓内钉位置、长度合适；C．术后2个月X线片，显示骨折线可见。
2.手术经验与技巧：
由于股骨远端髓腔宽大，逆行髓内钉对于骨折端的稳定性不如锁定钢板，另外置入主钉时需要打开膝关节腔，可能会增加膝关节感染的风险，对此我们的经验是：
①因股骨骨折端有强大的肌肉牵拉作用，通常闭合复位导针进入较困难，可使用金手指、克氏针撬拨、外固定支架辅助牵引复位等技巧帮助进针。
②插入主钉之前在骨折端的凹侧加入1～2枚阻挡钉有利于增加稳定性。
③插入导针时要正、侧位透视确认导针位于股骨远端髓腔内的中心位置，这样插入髓内钉后骨折端才能够准确复位。
④由于逆行髓内钉近端导向器不一定很准确，当近端2枚螺钉锁入较困难时，可以利用导向器定位螺钉孔的远、近端位置，前后位置需在透视下使用克氏针通过前后旋转导向器来定位，尽量不要使用较粗的钻头，以防多次定位时导致骨量丢失较多。还可以将导针再次插入髓内钉，根据导针的长度变化判断螺钉孔是否定位准确，这样可以减少透视辐射。
⑤主钉长度要足够长，使髓内钉近端至股骨小转子水平。
⑥主钉末端要低于股骨关节软骨水平3～5mm，以防影响膝关节功能，并引起疼痛。
⑦关闭切口前给予大量生理盐水冲洗关节腔，防止关节腔内残留扩髓引起的骨碎屑，另外也可降低感染风险。
逆行髓内钉固定术不会增加患者疼痛感，具有明显优势，锁定钢板作为侧板时需由膝部肌肉群牵拉固定，从而拉长骨折杠杆臂运动距离，增加膝关节内翻的发生率。逆行髓内钉固定术最大程度保留了骨折端骨膜及血供，为骨折愈合提供良好的生物微环境，且此方法是在股骨的解剖力线中固定，对肌肉群影响小，不会额外增加疼痛感，并能很好改善膝关节ROM，利于预后恢复。
双锁定钢板1.手术方法：
取股骨远端外侧做切口，逐层切开暴露骨折端，利用牵引、撬拨、钳夹等技术复位骨折端。直视下见骨折复位满意后用克氏针临时固定骨折端，放置股骨远端外侧解剖型锁定钢板，克氏针临时固定钢板，透视下确保骨折端对位对线良好、钢板长度及位置合适后于骨折远端及近端各置入4～5枚螺钉，拔除临时固定的克氏针。然后取股骨远端内侧切口，在大收肌肌腱前方钝性分离股内侧肌并将股内侧肌向上牵拉，显露股骨内侧髁及骨折端，注意保护内侧髌股韧带及内侧副韧带，尽可能减少骨折端骨膜剥离，取合适长度的重建锁定钢板塑形后放置于股骨远端内侧，透视确认钢板长度、位置合适后置入6～7枚螺钉固定。冲洗、止血后逐层缝合切口。
图2 患者，女，50岁，右股骨远端A2型骨折，采用双锁定钢板内固定治疗 A．术前CT三维重建，显示右股骨远端骨折；B．术后2d x线片，显示骨折对位对线良好，内固定位置良好；C．术后12个月X线片，显示骨折线模糊。
2.优势：
双钢板在远期疼痛控制和关节活动度方面具有明显优势，究其原因主要有以下几点：
①锁定钢板允许使用多枚螺钉对骨折断端进行多角度空间锁定，有利于患者早期下地行功能锻炼；
②锁定钢板允许跨骨折断端固定，同时避免了干骺端-骨干骨膜过度剥离，有利于合并骨质疏松的骨折患者正常愈合；
③双钢板可组成稳定的几何固定体系，有效中和剪切力，更加符合骨科生物力学性能。保证患者的膝关节在康复运动过程中具有充分稳定性，能够给予关节软骨充分的愈合时间与空间。
3.手术注意事项：
笔者对锁定钢板内固定治疗股骨远端骨折有以下体会：
①术中谨遵重建下肢力线的原则，绝对不能以牺牲血运为代价对每一块骨折块进行解剖复位；
②对于老年人或骨质疏松患者，置入股骨远端拉力螺钉时切忌强行加压，以防过度旋入造成滑丝；
③术中需要对解剖锁定钢板进行轻微塑形，使之尽可能与股骨充分贴伏，防止明显应力集中现象发生；
④对于粉碎性骨折，需使用一定数量的锁定螺钉。不要因为担心螺钉置入骨折线而减少螺钉使用数量，否则锁定钢板会由于空间受力不均出现钢板断裂。
股骨远端骨折内固定器械的选择一直是该领域争论的话题，锁定钢板的出现给此类骨折带来很好的治疗效果，尤其是MIPPO技术的临床应用。但是骨折延迟愈合、骨折不愈合、骨折畸形愈合、内固定失效、膝关节僵硬强直、膝关节活动受限等并发症仍时有发生，尤其是高龄骨质疏松、复杂粉碎的股骨远端骨折患者，可能与固定的稳定性存在一定的相关性，特别是内侧皮质缺损的骨折稳定性更差。为此，有学者提出双钢板内固定治疗股骨远端骨折，并且获得良好的临床疗效。邓乡怡等的生物力学研究证实双钢板内固定治疗股骨远端骨折具有更强的生物力学优势，有助于患者早期功能锻炼。
总结股骨远端骨折手术治疗中有效内固定的重要性股骨远端骨折多为高能量创伤，临床多表现为粉碎性骨折且稳定性较差，手术为首选治疗方法。由于骨折端受肌肉的牵拉，骨折往往移位明显，复位及有效固定存在较大的困难，术后骨折不愈合、内固定失效、手术切口感染和膝关节功能障碍的发生率较高。理想的内固定需要在骨折愈合之前提供足够的稳定性和强度，使膝关节能够早期功能锻炼，同时尽可能减少创伤。
股骨远端骨折的主要手术方法是股骨远端解剖钢板和髓内钉内固定治疗等。钢板可有效地固定患肢的骨折端，避免骨折移位的发生。髓内钉内固定术属于髓内固定系统，力臂较髓外固定短，外翻角度较小，减少股骨干应力集中，固定效果稳定。且此方法在实施中，可将压力直接转为张力，提高复位轴心固定效果，有效地保持了股骨的长度，提高复位质量。在进行骨折复位时，必须注重下肢股骨力线轴的完整恢复，才能更好地恢复膝关节功能。同时，逆行髓内钉内固定时还需要注意髓内钉的置入点及进入深度，研究发现逆行髓内钉具有术中失血量少，手术时间短，创伤小的特点，在恢复膝关节功能方面，较钢板内固定术有优势。
综上所述，股骨远端解剖锁定钢板内固定治疗具有可靠的手术效果，但是与逆行髓内钉内固定比较，其手术时间较长、出血量较大、术后关节功能恢复略差。
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