编者按
随着全球人口老龄化的加剧，老年2型糖尿病（T2DM）患者的数量不断增加，且老年患者常伴有多种并发症、合并症以及肝肾功能减退，低血糖风险高，这使得医学界对老年糖尿病的管理尤为关注。在此背景下，《中老年糖尿病诊疗指南（2024版）》（下文简称“2024版老年指南”）应运而生，为老年T2DM的诊疗提供了更精准、个体化的指导。其中，二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）更是凭借其低血糖风险低、对体重和胃肠道无不良影响以及服用方便等优势，已成为老年T2DM患者的一线降糖药物。
本文通过采访北京医院·国家老年医学中心潘琦教授，深入探讨了2024版老年指南的更新亮点、老年T2DM患者的治疗原则，以及考格列汀在老年患者中的独特优势和应用前景。
专家简介
潘琦教授
北京医院内分泌科主任
医学博士，主任医师，博士及博士后导师
中华医学会糖尿病学分会糖尿病监测与治疗技术学组副组长
中国老年保健研究会老年骨质疏松分会秘书长
中华医学会老年医学分会内分泌学组副组长
北京医学会糖尿病分会副主任委员
主持国家省部级课题七项，参与多项国家重大攻关课题、国家自然科学基金、卫生部行业基金等项目
国内外核心期刊发表论文140余篇
《Diabetes Care中文版》《中华内科杂志》《中华老年医学杂志》《中华糖尿病杂志》《中华全科医学杂志》《医学前沿》《中国糖尿病杂志》《中国心血管病杂志》编委
Q1
《国际糖尿病》：2024版老年指南已于去年发布，您作为执笔者，请问此版指南较2021版老年指南有哪些更新亮点？当前老年T2DM患者的基本治疗原则是什么？
潘琦教授
2024版老年指南有如下两个重要更新：
1. 新增了评估表格：借助具体量表对老年患者的健康状况进行全面评估，重点在于并发症和合并症的筛查。老年人常合并多种疾病，通过该评估能更精准把握病情，并在此基础上优化血糖控制目标的分层，以制定更具针对性的个体化治疗方案，从而提升治疗效果。
2. 优化治疗路径：依据老年患者的并发症、合并症及用药情况，明确用药的优先顺序，使治疗更科学合理。例如，合并心血管疾病（CVD）、心力衰竭或慢性肾脏疾病（CKD）的患者，优先推荐具有心肾获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；若无上述合并症的患者，DPP-4i是首选药物之一。
当前老年T2DM患者的治疗应遵循如下基本原则：
1. 个体化治疗：全面综合评估老年患者的血糖水平、胰岛功能、并发症、肝肾功能、认知能力、营养状况和社会支持等多方面情况。结合患者健康状态、预期寿命和低血糖风险，制定分层血糖控制目标与个体化管理策略，以确保治疗方案符合每位患者的具体需求。
2. 综合管理：除了严格控制血糖，还需关注血压、血脂、体重等心血管危险因素，以降低大血管和微血管并发症的发生风险，从而全面维护老年患者的健康。
3. “简约治疗”“去强化治疗”策略：在药物选择上，优先选用安全有效、耐受性良好、使用简便的降糖药，以减少药物不良反应和患者服药负担，提高患者治疗依从性。
Q2
《国际糖尿病》：在众多口服降糖药之中，DPP-4i在2024版老年指南中被推荐为一线用药，推荐等级高于《中国糖尿病防治指南（2024版）》等指南。请问这种推荐差异是基于哪些方面的考虑？DPP-4i在老年患者这一特殊群体中有何优
潘琦教
DPP-4i上市已十余年，2024版老年指南将其作为老年T2DM患者的一线推荐，主要有以下几方面考量：一是，老年患者常伴有肝肾功能不全且低血糖风险较高的特点，而DPP-4i低血糖风险小，对体重影响呈中性，且新型DPP-4i如考格列汀，无需依据肾功能调整剂量，更契合老年人群的生理特点。二是，多项研究表明，在降糖疗效和安全性方面，DPP-4i优于磺脲类等传统降糖药，为临床应用提供了坚实的证据基础。三是，与其他常用药物相比，DPP-4i多为每日口服一次，甚至有两周给药1次的考格列汀，以及复方制剂。这些特点能有效减少老年患者的用药次数，提高用药依从性，尤其适用于多药联合治疗的老年患者。
DPPi在老年T2DM患者中的优势主要体现在以下方面：
1. “智能降糖”：DPP-4i可同时调节α细胞和β细胞功能，以葡萄糖浓度依赖性的方式促进胰岛素的分泌，同时以葡萄糖浓度依赖性的方式抑制胰高糖素分泌，从而实现“智能降糖”，有效避免低血糖风险。
2. 安全性良好：相较于其他降糖药，DPP-4i胃肠道不良反应较少，尤其适合合并胃肠道疾病的老年患者。此外，其低血糖风险低，对体重影响中性。
3. 使用灵活：DPP-4i可与目前所有上市的口服降糖药联合应用，上市前研究及临床研究均证实联合用药能实现高效降糖，为老年患者提供了更多治疗选择。
Q3
《国际糖尿病》：您刚才提到了老年患者的简化治疗，请问您认为简化治疗具体体现在哪些方面？潘琦教授
数据显示，≥65岁老年人中，70%以上存在多病共存和多重用药的情况，这使得老年患者在治疗时面临较大困难，尤其是一些传统降糖药物有的需要餐中服用，有的需要餐后服用，大部分还需一天多次服用，且部分老年人认知功能减退，容易出现漏服或错服药物的情况，进而影响糖尿病治疗效果。
因此，建议选择服用方便、作用机制简单、不良反应少的药物，如DPP-4i，尤其可选择固定复方制剂或长效制剂来减少给药次数，以简化降糖方案。如双周DPP-4i考格列汀，能显著降低老年患者的服药频率，减轻用药负担。
此外，根据老年人的进餐、运动和睡眠等情况，适当的监测既能有效掌握血糖变化，又能避免对老年患者造成心理负担。而过度监测，则可能会加重焦虑、抑郁情绪。
Q4
《国际糖尿病》：正如您前面提到的，双周DPP-4i考格列汀可简化降糖方案，并在国内上市且在今年进入了医保。您认为相较于日制剂，双周制剂是否具有优势？老年患者使用考格列汀相较于其他DPP-4i有哪些获益？
潘琦教授
双周制剂的成功研发是糖尿病领域的一次新革命，自上市后就得到了业内同行的广泛关注。相较于日制剂，考格列汀每两周仅需服用1次，极大地减少了服药次数，且已进入最新国家医保目录，可及性更高。前期药代动力学研究显示，其具有超长效平稳降糖效果，酶抑制作用持续，且低血糖风险低。此外，大部分老年人更倾向选择长效制剂。可见考格列汀对提高治疗依从性以及长期坚持治疗至关重要。
考格列在老年T2DM患者中的优势：
1. 简化治疗：对于同时患有多种慢性疾病（如冠心病、心衰、高血压、血脂异常等），每天需服用多种药物的老年患者，如果使用考格列汀降糖治疗，每年仅需服药26次，相比其他DPP-4i日制剂的365次，大大降低了用药负担。尤其适用于自我管理能力受限、用药负担重的老年群体。
2. 安全性好：超过40%的老年患者存在肝肾功能减退的情况。考格列汀在肾功能不全和轻度肝功能不全患者中无需调整剂量，而部分其他DPP-4i（如西格列汀）则需根据肾功能调整剂量。此外，考格列汀对体重影响中性，胃肠道反应小，这使得老年患者用药更安全、便捷。
3. 低血糖风险低：考格列汀具有葡萄糖浓度依赖性促胰岛素分泌的作用，单用低血糖风险极低，为老年以及易出现低血糖的患者提供更多选择。
4. 长期控糖优势：考格列汀的长效机制有利于维持血糖长期稳定，从而减少急性和慢性并发症风险，以及降低其他合并症风险，对老年患者长期健康有益。
Q5
《国际糖尿病》：考格列汀作为全球首个且唯一的双周DPP-4i，您认为其在老年T2DM治疗领域的前景如何？在推广考格列汀应用于老年T2DM患者的过程中，需要在哪些方面进一步加强，才能让更多老年患者受益？
潘琦教授
无论是降糖药物还是降压、降脂药物，我认为使用长效制剂都有非常大的应用前景。一是，我国老年人口和老年糖尿病患者人数均居世界首位，而考格列汀每两周给药1次的优势，更能满足众多老年患者对简化治疗的需求。二是，随着人们对简化治疗的重视以及临床使用考格列汀经验的积累，面对日益增多的老年糖尿病门诊患者，考格列汀在治疗中的地位有望不断提升，可能成为老年糖尿病患者的常规用药之一。三是，在高血压、冠心病、血脂、抗凝治疗等领域都有长效制剂的出现，考格列汀的出现推动了糖尿病治疗向更便捷、长效的方向发展，有助于改变临床医生的治疗理念和模式。
在考格列汀临床应用中，可以通过如下措施让更多老年患者受益：
一是开展针对不同层级医生的培训项目，让医生深入了解考格列汀的作用机制、疗效、安全性及使用方法，提高医生对新药的认知和应用水平。二是通过社区宣传、科普讲座、线上媒体等多种途径，向老年糖尿病患者及其家属宣传考格列汀等长效降糖新药的优势和注意事项，从而提高患者对药物的接受度，节省医生门诊处方时间，以便促进药物在老年人群中的应用。三是进一步扩大医保覆盖范围，以降低患者用药成本，让更多老年患者受益。同时，考格列汀针对老年患者的长期疗效、安全性和卫生经济学研究有待开展，以探索其对健康老龄化的影响。
总结
2024版老年指南的发布为老年T2DM患者的治疗提供了更为科学、个体化的指导。此次指南新增了评估表格并优化治疗路径，特别是在药物选择上，更注重安全性和便捷性。DPP-4i因安全性高、有循证支持、使用简便，被推荐为一线用药。而双周制剂考格列汀的出现，更是为老年糖尿病治疗带来了革命性的变化。其长效、稳定的降糖效果以及简化的治疗方案，极大地减轻了老年患者的用药负担，提高了治疗依从性。然而，要让更多老年患者从考格列汀中受益，仍需加强医生培训、普及患者教育，并争取更多医保政策支持。随着老年糖尿病患者增多，考格列汀凭借自身优势，有望成为老年糖尿病治疗的常规选择，推动糖尿病治疗理念向更便捷、长效的方向发展，助力老年患者实现健康老龄化。
