目前我国糖尿病、高血压、高血脂、慢性肾脏病（CKD）等疾病共患问题严峻，慢病共管、改善预后势在必行。2024年11月29-30日，中国医药城大健康产业论坛“三高共管、三慢共防”专场圆满结束。会议期间，南京鼓楼医院朱大龙教授，上海市东方医院韩薇教授两位内分泌、心脏领域的专家，结合国内外最新循证证据和指南共识，探讨如何通过个体化、全程管理策略，对慢病共病患者进行有效管理，希望对读者的临床实践有所裨益。

朱大龙教授访谈视频

韩薇教授访谈视频

慢病共病问题已经是全球卫生领域的一个重大挑战，我国作为人口大国疾病负担更是不容小觑，糖尿病、心衰、慢性肾病等常见慢病常常合并存在，能否请您结合最新流行病学数据简要分析我国慢病共存现状，并剖析这一现象在当下具有怎样的危害性？

目前我国18岁以上成人糖尿病患病率为12.8%[1]，但糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）[2]均处于较低水平。糖尿病常合并心肾疾病，相关风险不容忽视，中国糖尿病人群心血管疾病死亡风险是一般人群的1.90~2.26倍，估计中国每年约有50万例心血管疾病死亡事件可归因于糖尿病[3]。此外，约三分之一的糖尿病患者合并肾脏病变。糖尿病肾病是导致终末期肾病的首要病因，但我国糖尿病肾病知晓率及治疗率同样不容乐观。

导致以上现状的原因是多样的，包括我国地域的广阔性、基层医生管理能力的不足，以及患者由于健康意识薄弱，导致对饮食控制和生活方式调整的忽视，而三甲医院覆盖面有限。因此，需要政府、媒体、专家和医务人员共同努力，加强糖尿病教育，提高患者自我管理能力，最终提升糖尿病整体治疗水平。

我国35岁以上成年人中，心衰患病率为1.3%，即约有1370万例心衰患者[4]，需要指出的是，此数据分析的是临床心衰即心衰C期和D期患者，而具有心衰危险因素的A期和已有结构性心衰的B期患者更是为数众多，疾病负担沉重。心衰作为多种心血管疾病的终末期表现，危害严重。据统计，心衰患者出院后30天内全因死亡率为2.4%，1年时全因死亡率上升至13.7%。3年时全因死亡率高达28.2%[5]，且随着射血分数的降低和患者年龄的增长，全因死亡率呈现出显著的增长趋势。因此，我们必须加强包括心衰、高血压、糖尿病、肾脏疾病在内的多种慢性疾病的共同管理，将防线前移，以降低医疗成本和死亡率，从而对公众健康产生长远益处。

慢病共存现象与患者功能状态显著下降、更多残疾、更低的生活质量及更高的死亡率相关，还会导致更大程度的医疗卫生资源损耗，为改善慢病共病患者的预后，请您从不同科室角度出发，结合国内外最新指南共识，谈谈应该如何对慢病共病患者进行综合管理？

针对慢病共病患者的综合管理，首先应重视体重管理，尤其是对于2型糖尿病、妊娠糖尿病以及青少年儿童的2型糖尿病患者。有效的体重管理有助于部分患者从糖尿病状态恢复至非糖尿病状态，同时减少药物依赖，降低血糖、血压、血脂等指标，减轻患者负担。对于1型糖尿病患者，应及早进行筛查，尤其是针对一级亲属等高危人群。2型糖尿病患者的筛查则应包括血糖、血压、血脂、尿微量白蛋白尿（尿白蛋白与肌酐比例）等关键指标。此外，血脂指标如总胆固醇、甘油三酯，以及半胱氨酸、胱抑素C等与血管病变相关的指标也至关重要。这些综合管理措施有助于改善慢病共病患者的预后，降低医疗卫生资源的损耗。

从内分泌科角度出发，应重视糖尿病与心血管疾病的共病管理，即采取综合管理策略，依据患者具体情况，制定个体化血糖控制目标[6]，减少糖尿病并发症风险，同时平衡不同疾病间的治疗需求，避免药物间的不良相互作用。为了及时调整治疗方案，确保治疗的连续性和有效性。

慢病共管患者面临的很大一个问题就是需要服用多种药物。例如对于心衰患者，需要服用新四联药物，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂、肾素血管紧张素系统阻断剂（RASi）、醛固酮受体拮抗剂[4]。如果同时合并高血压、冠心病等，患者可能需要服用十数种药物，这就要求临床医生合理选择治疗方案。

我们不希望药物对其他系统造成损害，而是希望一种药物能多方面获益。从管理角度看，近年来管理层面的重要性日益凸显，而慢病管理的核心在于患者的依从性，而其又与多病合并和药物相互作用有关。多年前，糖尿病领域的文迪雅事件引起关注。FDA要求所有糖尿病临床研究评估心血管事件，因为单纯降低血糖并不能改善心血管终点事件，有时甚至增加风险，这对患者整体不利。

因此，慢性病共管必须建立在共同获益的基础上，关注糖尿病问题、心血管获益、肾脏健康等综合获益。如GDMT治疗能显著降低死亡率，但实际难以实现，因为需考虑药物对肾功能的影响，以及多器官合并症等因素。我们希望药物能同时对肾脏、血糖、减重有益，并降低心血管死亡率。这要求用更少的药物获得更多的获益，而不是让患者吃10-20种药物，影响正常饮食。这不符合未来对患者的强化管理。希望未来药物能达到多病共管和多器官共同防治的目的。

慢病共存导致多重用药现象普遍存在，针对罹患多种慢病的老年人，为减少用药负担、避免多重用药风险，个体化治疗方案的制定十分重要。目前包括SGLT2i在内的部分药物具有“跨界作用”，引起了广泛关注、请您从不同科室角度出发，谈谈新型药物在慢病共病患者中的应用。

SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。值得关注的是，SGLT2i类药物如达格列净、恩格列净、卡格列净的作用不止降糖，心肾保护作用明确，在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益[2]。

例如DECLARE-TIMI 58研究[7]和CANVAS研究[8]证实达格列净及卡格列净能显著降低合并心血管高危因素的2型糖尿病患者的心血管事件风险。DAPA-CKD研究[9]和CRENDENCE研究[10]显示，达格列净及卡格列净可以降低肾脏主要终点风险。

谈起我个人对SGLT2i的认识，必须要从多年前在研究衰老模型时的发现说起。我们发现糖尿病模型中的鼠衰老速度加快，这与慢性血糖增高激活的氧化应激和慢性炎症过程有关。作为心血管专家，我们关注糖尿病药物，尤其是它们如何影响血糖和细胞内糖代谢产物的积累，这些积累可能加剧氧化应激。

2015年，EMPEROR-REG[11]研究首次观察到糖尿病治疗过程中心血管事件的显著降低，这催生了SGLT2抑制剂的开发，它们不仅用于糖尿病治疗，还用于心衰治疗。DAPA-HF和EMPEROR-Reduced等后续研究进一步证实了SGLT2i在降低心衰患者死亡率方面的有效性。DAPA-HF研究[12]提示，达格列净改善HFrEF患者的心血管死亡和心力衰竭恶化终点风险。DELIVER研究[13]和EMPEROR-Preserved研究[14]显示，SGLT2i（达格列净或恩格列净）降低HFpEF患者主要终点事件风险分别为18%和21%。HFmrEF患者亚组分析则进一步显示了达格列净和恩格列净对HFmrEF的治疗获益。

SGLT2i的作用机制包括降低血糖水平、减少糖代谢中间产物、降低氧化应激和衰老过程，以及轻度利尿作用。这些药物被认为是多靶点的，改善代谢、干预离子通道、抗炎和抗氧化应激。作为治疗方法，其简单有效便于实施，有助于降低血糖和治疗心衰。

对于心衰患者，尤其是HFpEF患者，SGLT2i提供了除利尿剂之外的治疗选择，降低了硬终点死亡率。这种跨界药物的应用不仅从糖尿病扩展到心衰领域，还涵盖了心衰的全疗程，包括Reduced和HFmrEF，以及HFpEF。目前SGLT2i的获益及指南推荐已覆盖全射血分数心衰患者。《欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南焦点更新》[15]将SGLT2i（达格列净或恩格列净）不仅列为HFrEF，也列为射血分数保留的心衰（HFpEF）、HFmrEF患者的推荐药物。

慢病共病管理的临床实践复杂然而至关重要。考虑慢病共患负担及共管获益，我们呼吁多学科合作，通过个体化治疗给患者带来可持续、可应用的治疗方案。心肾获益药物具有关键作用，希望通过诊治及随访流程的不断优化，助力健康中国2030愿景早日实现。

专家介绍

朱大龙 教授

医学博士，二级主任医师，教授，博导，享受国务院政府特殊津贴

南京鼓楼医院内分泌代谢病医学中心主任

南京鼓楼医院终身荣誉教授

中华医学会糖尿病学分会主任委员

国家基层糖尿病防治办公室共同主任

江苏省内分泌专业质量控制中心主任

国家心血管病专家委员会委员

国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员

J Diabetes副主编、Endocrine Reviews中文版主编

韩薇 教授

主任医师，教授，博士生导师，美国心脏病学院专家会员（FACC）

同济大学附属东方医院 心力衰竭专科主任

中国医师协会心脏重症专业委员会常委兼总干事

中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员

中华医学会超声医学分会超声心动图学组委员

亚太卫生健康协会超声医学分会心脏超声专业委员会副主任委员

亚洲心脏学会心力衰竭理事会理事

中国心衰中心认证专家

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3. 中国心血管代谢联盟. 中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）. 中华心血管病杂志（网络版）2023，6: e1000139(20230516).

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5. Wang H, Li Y, Chai K, et al. Mortality in patients admitted to hospital with heart failure in China: a nationwide Cardiovascular Association Database-Heart Failure Centre Registry cohort study. Lancet Glob Health. 2024 Apr;12(4):e611-e622.

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