Hello，大家好，在我们整个A股市场中，医药卫生行业绝对是一个举足轻重的大板块。虽然从总市值而言可能比不上金融、电信等央企巨头，但从成长性和盈利能力而言，医药卫生行业无疑是市场中的佼佼者。这个行业涵盖了从药品研发、医疗器械制造到医疗服务、健康管理等众多领域，每个细分市场都有其独特的增长潜力和投资机会。

而对于这个行业的研究，医保政策可以说是不可忽视的关键因素。而今天，我们就从医保三明模式说起。为什么我们要从三明模式说起呢？

在2024年8月30日国家卫生健康委“推广三明医改经验”专门举行新闻发布会。可见三明模式作为中国医改的标杆，其政策导向和实施效果对整个行业的发展趋势具有指导意义。

在传统的医疗保障体系中，常常存在医疗费用高昂、资源分配不均等问题。为了解决这些问题，福建省三明市在2012年率先进行了医疗保障体系的改革，形成了后来被广泛认可的“三明模式”。这一模式的核心在于通过医保、医疗、医药“三医联动”，实现医疗费用的合理控制和医疗服务质量的平衡。

医保三明模式的主要包括以下几个方面的内容：

一是医保支付方式改革。三明模式改变了以往按项目付费的方式，引入了按病种付费、按人头付费等多种支付方式。这样的改革有助于减少不必要的医疗服务，从源头控制医疗费用的不合理增长。

二是药品采购机制改革。通过集中采购、降低药品价格，减轻患者的经济负担。同时，强化药品使用的监管，确保药品的合理使用。

三是医疗服务体系优化。通过推动医疗资源下沉，加强基层医疗服务能力，鼓励家庭医生签约服务，提高医疗服务的可及性和质量。

四是医疗保障管理创新。建立医保基金风险预警机制，加强医保基金的监管，确保基金的合理使用和安全。

而这次，我重点介绍对上市公司影响最大的支付方式和采购机制这两个方面的改革。

其实所谓的支付方式的改革，就是目前在全国各地正加速推进DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）付费方式改革。根据国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，预计到2024年底，全国范围内的统筹地区都将实施这一新的付费模式。而这一付费模式对于医疗服务类的上市公司，包括对医院的用药模式都会产生深远的影响。

在DRG（疾病诊断相关分组）模式下，医保根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相似、资源消耗相近的病例分为同一组，按照分组的定额给予医院预付款。

想象一下，我们因为肠胃炎到医院就医，医生诊断后，根据DRG支付方式，医保会将你的病情归类到一个特定的“分组”。这个分组里集合了类似病情的患者以及他们的平均治疗费用。医保将会根据这个分组平均费用来支付给医院，至于医生给你开什么药品和服务项目医保是不管的。比如，如果急性肠胃炎分组的平均费用是200元，不管你实际花费多少，医保都按200元支付给医院。在这种支付模式下，医院天然有动机控制医疗成本，以确保不会因为超出预定费用而亏损。

而在DIP（病种分值）模式下，医保通过分析患者的诊断和治疗过程，将病例按照疾病严重程度、治疗复杂性等因素分组，并为每个分组赋予相应的分值。这些分值反映了不同病种组合的资源消耗程度，医保根据这个分值来支付费用给医院。医院治疗的病种越复杂，得到的医保支付就越多。比如，如果肠胃炎的分值是2，胆结石的分值是就3，医院治疗了一定数量的这些病人，医保将根据这些病种的分值来计算支付给医院的费用。

以一个脑溢血的患者为例，假设医保在DRG分组后为其治疗预算设定了15万元的上限。如果医生在治疗的过程中用了13万元就治愈了患者，那么节省的2万元将成为医院的利润和医生的奖励。反之，如果治疗花费了16万元，超出的1万元则需医院自行承担，这自然也会影响到医生的收入。

我们此前就曾看到过上海一位胸外科医生因为患者的医疗费用超出预算，不得不用自己的工资支付了1.4万元，这就是DRG制度影响的一个真实案例。

在过去，我们习惯了按项目付费的模式，医生根据病情进行治疗，费用按医保政策报销，剩余部分由患者自费或保险公司承担。而现在，医保为每种疾病设定了固定金额，超出部分需医院自己承担。这种激励机制促使医院更加注重成本效益，优化资源配置，减轻了医保的支付压力，提高医疗服务的效率。

然而，所谓祸兮福之所倚，福兮祸之所伏，一个制度设计在面对一个极其复杂系统的时候，肯定会产生很多意想不到的结果。每位患者的病情和体质都有所不同，对药物和治疗方法的反应也各异。在新的支付方式下，医院和医生可能更倾向于治疗成本较低的治疗方案以及容易治愈的疾病和患者，因为节省下来的资金可以作为自己的收入，而超出的费用可能需要从医院和医生的收入中扣除。

因此，患者可能会遇到医生建议转院的情况，或者在治疗费用接近医保限额时被要求转院。以前，患者可以一次性获得一个月的药物，但现在可能只能获得几天的药量。以往胆结石患者可以住院一周，现在可能手术后不久就被要求出院。这些变化的背后都是成本控制的考量。

过去，一些患者愿意自费或通过保险支付超出的费用，以换取更好的治疗方案，但如果一旦使用了医保，就必须遵守病种的限额，即使患者愿意自掏腰包，但医院在医保结算时也会扣回相应超支的治疗费用。所以，如果患者希望使用更好的药物或最新的治疗手段，医生可能会因为成本控制而无法提供。

当然了，我们需要强调的是，DRG/DIP支付方式是一种国际通行的做法，许多发达国家都在采用，效果显著，其实质就是用有效的资源满足广泛人群的基本医疗需求。至于想获得高于基本的医疗服务，患者可能需要自费或者购买额外的医疗保险。

接下来，我们继续讲一讲采购机制的改革。

在以往的药品采购模式中，各级医疗机构往往采取分散采购的方式，这意味着每家医院或诊所单独与药品供应商进行交易。由于单个医疗机构的采购量相对较小，它们在与药品制造商的价格谈判中往往缺乏足够的议价能力，难以获得更优惠的价格。

此外，传统的药品供应链中存在着多级分销体系，各级经销商为了自身利益，往往会在药品价格上层层加码，导致药品价格在流通过程中逐渐上涨。这种做法不仅增加了药品的最终零售价格，也加重了患者的经济负担。

同时，一些不正当的行业行为，如医院或个别医务人员收取药品回扣，也扭曲了正常的市场机制，导致药品价格被人为抬高，影响了医疗服务的公平性和可及性。

为了解决这些问题，药品集中带量采购模式应运而生。通过国家层面的组织和协调，集中了全国公立医院的药品需求，形成了大规模的采购订单。这种大规模的采购量赋予了采购方强大的议价能力，能够与药品生产企业直接谈判，从而有效降低药品价格，减少中间环节的加价，从根本上遏制了不正当的商业行为，确保了药品价格的合理性和医疗服务的公益性。

2018年11月，中央全面深化改革委员会审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，拉开了药品集中带量采购的序幕。

我们常说一项药品是否能够报销，取决于其是否被纳入医保药品目录，与其是否参与集采并无直接关系。药品的医保支付标准是基本医疗保险基金支付费用的基准，参保人员在使用医保项目时，医保基金会根据支付标准支付费用，超出部分由参保人员自付。

医保药品目录的扩充通常有两种途径：常规准入和谈判准入。对于那些价格合理或较低、满足有效性和安全性要求的药品，可以通过常规方式直接纳入医保目录。一般而言，通过常规方式纳入药品都是市场上存在充分竞争的药品，而集中带量采购则是希望通过团购的方式降低这部分药品的采购成本。

而药品谈判则针对的是市场上的独家品种又或是处于专利保护期内的创新药。这些药品往往价格昂贵，如果以原价纳入医保目录，将对医保基金造成较大压力。通过谈判，医保局能够以降低药价为条件，允许这些药品进入医保目录，实现“降价换取市场”的目标，从而让患者受益。这一过程需要医保局和药品生产企业之间进行细致的测算和博弈。医保局的谈判筹码在于将药品纳入全国统一的医保药品目录，以此换取药品价格的降低。

而集中带量采购则适用于那些临床用量大、采购金额高、安全性和有效性有保障、市场竞争较为充分的药品，尤其是仿制药（包括过专利期的原研药）。在这一机制下，医疗机构会根据需求量和采购比例确定约定采购量，以此为基础进行竞价。这一过程是药品生产企业之间的竞争，通常以价格作为主要的竞争手段。集中带量采购通过确保采购量的明确性，形成“量价挂钩”的机制，中标药企只需保证药品的质量和供应量，医保局和卫健委会对医院的采购量进行监督和考核，确保药品的及时回款。

对于国家集采药品，医保支付标准的确定方法为：中选药品以集采中选价格作为医保支付标准；价格高于支付标准的药品，超出部分由患者自付；价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。由于国家集采允许多个厂家中选，且中选价格可能不同，因此各省会以本省供应企业中选产品的价格作为当地医保支付标准，这也导致了同一品种在不同省份的医保支付标准可能存在差异。

除了药品集采，医保还对高值医用耗材实施了带量采购，比如此前闹得沸沸扬扬的心脏冠状动脉支架被纳入医保，而支架的采购价格从平均1.3万元降至集采后的数百元。

我想，这些改革措施对医药行业产生了深远的影响，尤其是对相关上市公司的影响更为显著。首先，药品和耗材的集采直接降低了相关产品的价格，这对于那些依赖单一产品或少数几个产品的公司来说，可能会面临较大的盈利压力。

我们可以看到一系列的上市公司比如说乐普医疗等，在集采政策实施后，其股价和业绩受到了连续的影响。而对于那些拥有多元化产品线和较强研发能力的公司来说，集采可能提供了扩大市场份额的机会，因为它们可以通过规模效应和成本控制来维持竞争力。

其次，DRG/DIP支付方式改革对医疗服务类上市公司的影响也不容忽视。这种支付方式鼓励医院提高效率，减少不必要的医疗服务和检查，从而控制成本。这可能会导致医院对药品和耗材的选择更加谨慎，倾向于使用性价比高的产品。因此，那些能够提供性价比高、治疗效果好的药品和耗材的公司可能会从中受益。

好了，这次就这么多，我们下次见！

全文完

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