原创 黄臻 经方探源 2024-01-20 07:01 发表于广东
阴火四法临床验案系列之
重症肺炎案解析
基本资料：骆某，男，75岁，长期卧床，2023年1月23日入住中医经典病房。
现病史：患者中风长期卧床，于2022年12月22日新冠抗原阳性，新冠后因“反复肺部感染”出现发烧，痰多，神昏历次入住神经科、中医经典病房重症监护单元、重症监护室。1月24日再次因“咳嗽，咯痰伴发热1天”入住中医经典病房，咳嗽，有痰难咯，复查胸部CT：与 2023-1-9对比，双肺多发炎症，左下肺叶病灶较前略增多，双侧病灶较前减少，双侧少量胸腔积液，双肺下叶胸膜下含气不全，左侧较前进展，右侧较前减轻。左肺下叶外基底段胸膜下少许慢性炎症、增殖灶同前，右主支气管、中间段支气管、右肺下叶支气管及分支腔内痰液较前增多。心包少量积液较前略增多。痰培养：铜绿假单胞菌4+。
中医诊断：1.肺瘅（阳明证类）
西医诊断：1.肺炎（铜绿假单胞菌肺炎）；2.I型呼吸衰竭；3.心包积液；4.胸腔积液…
亮点
历用竹叶石膏汤（石散法+甘药法）、橘皮竹茹汤（酸药法+甘药法）、生姜甘草乌梅半夏丸（酸药法+甘药法）、近效桑皮白前汤（酸药法）、益母苦酒汤（酸药法），从无法退烧、脱机困难到体温正常、脱机转普通病房，再到居家康复，阴火四法贯穿病程始终。
第一次入院治疗
一诊：2023年1月23日
症状：精神疲倦，仅能配合简单指令动作，眠差，低热，左侧肢体拘挛，咳嗽，咯白痰，痰多，偶有气促，留置胃管、尿管固定在位，经尿管引流出淡黄色尿液，大便未解。
手温，睑白，腹薄拘，形体瘦削，面色恍白，舌暗红，苔薄白，脉弦滑数。
处方：竹叶石膏汤 6剂
竹叶12g 人参12g 炒甘草12g 半夏24g 麦门冬48g 粳米24g 石膏100g
甘寒法+阴石法
服药后变化：精神好转，体温逐渐降至正常，咳嗽减少，痰量减少
二诊：2023年1月30日
症状：痰不易咳出，咯痰色白浓稠，不怕风冷，不出汗，眠可，梦可，留置胃管，无胃潴留，拔除尿管，尿频，量多，淡黄，夜3，大便日一，质偏烂，饮可，饮温，
肢凉不潮，左侧肢体拘挛，舌红苔薄腻，睑淡白边淡红，腹薄拘，下肢血络浮露。
处方:橘皮竹茹汤 3剂
橘皮100g 竹茹48g 生姜48g 大枣60g 甘草30g 人参6g
酸温法+甘温法
服药后变化:精神好转，咳嗽减少，痰少。肢温恢复正常。
患者于2023年2月2日出院
第二次入院治疗
一诊：2023年4月20日 许师ICU查房
症状：气喘痰鸣，无法脱机
大便日1-2行，稀溏，小便色深黄量少，30ml，痰稠，鼻饲，无烦躁，汗出少，脉细弱，舌淡红嫩，苔润，唇边疱痂，耳廓凉，额微凉，神识昏蒙，无法配合动作，下睑苍白边红，形体羸瘦，腹薄拘，下肢瘦削，面部紫红血络，下肢血络浮露，肤温低
处方：
生姜甘草乌梅半夏丸
15剂
生姜15g 生甘草15g 人参15g 大枣30g 乌梅15g 半夏15g 蜂蜜12g
酸温法+甘寒法+降逆法
服药后变化：
4月20-24日纤支镜记录：左主支气管从“可见少量黄白粘痰”变成“无明显痰液”
二诊：2023年5月25日 许师经典科查房
症状：痰多咳嗽，色黄难咯，怕冷，怕风，不怕热，无发热。进食容易出汗，活动出汗增多，出汗后怕风。鼻塞，流清涕。眠可，记忆力下降。有压疮，胸腹可，胃口一般，胃管留置在位。饮水量少，喜温水。大便一日1～2次，稀溏。小便频，尿量不多，夜尿1-2次。舌红嫩苔薄润水滑，下睑淡红水润，手可，腹按微满，下肢瘦削， 血络浮露，耳廓凉，额微温，四肢温。下肢皮肤少许干燥、脱屑。
处方：近效桑皮白前汤
30剂
桑白皮48g 白前12g 桔梗12g 炒甘草6g
酸寒法+甘温法+小温脾法
服药后变化：
患者痰多疲倦明显改善，出院前纤支镜提示痰液明显较少。5月27日守方出院。
三诊：2023年6月26日 许师门诊
症状：痰多咳嗽，咯痰难出。
不怕风冷，汗可，头面、颈项、后背汗出，汗凉，汗后怕风吹，手麻，眠差，入睡难，梦可，记忆力差，四肢烦疼。胃口可，腹可，咯痰色白清稀，尿可，夜2，大便日一行，成形质软，口可，不喜饮，饮多，饮温，
脉弦滑，舌红嫩苔薄润，下眼睑红鲜水润，目下卧蚕 ，腹按薄拘，形体羸瘦，下肢瘦削，袜痕，血络浮露，手微凉，额温有汗，耳廓凉，前臂紫色瘀斑
处方：1、千金益母苦酒汤
益母草48g 苦酒120ml
酸寒法
2、近效桑皮白前汤
桑白皮48g 白前12g 桔梗12g 炒甘草6g
各15剂，2-2交替
酸温法
服药后变化：精神状态好转。手脚较前有力。可自主咳痰。
时间及处方
四诊：2023年7月19日 许师门诊
症状：时有痰多，要辅助拍背排痰，偶流口水。时有左侧脸颊抽搐。
咳嗽，怕风冷，怕热，汗多，汗凉，汗后怕风吹，稍动则汗，食汗，手麻，眠可，入睡可，无梦，记忆力差，胃口可，腹可，咯痰色黄白清稀或浓稠，尿频量多，淡黄，夜2，大便日一行，成形质软，口可，不喜饮，饮可，饮温，脉细滑，舌红嫩苔薄润水滑，伸舌滴涎，下眼睑淡白边红，额部青筋，鼻紫红血络，下肢肌肉瘦削，血络浮露，手凉，面部色斑
处方：1、生姜甘草乌梅半夏丸
生姜15g 生甘草15g 人参15g 大枣30g 乌梅15g 半夏15g 蜂蜜12g
2、排脓汤
甘草12g 桔梗18g 生姜6g 大枣20g
辛寒血痹法+小温脾法
各12剂，2-2交替
服药后变化：病情稳定好转。
治疗过程回顾及诊治分析体会
一诊
竹叶石膏汤保胃气，存津液、涩精血、除邪热为主（解肌法、阴石法、甘药法）
二诊
橘皮竹茹汤温胃气、养胃津、补中制下而温化水饮、清虚热为主（酸温法、甘药法）
三诊
生姜甘草乌梅半夏丸燮理水火、补中制下，润降津液（酸温法、甘药法、温化法、厥热胜复）
四诊
近效桑皮白前汤、五诊益母苦酒汤、六诊排脓汤助里邪出表，阴病转阳（酸药法、服饵法、血痹法）
方药解析
竹叶石膏汤
【原文】伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
【组成】竹叶12g 人参12g 炒甘草12g 半夏24g 麦门冬48g 粳米24g 石膏100g
体会：
胃津虚加火证不解的少阳阳明在危重症中十分常见，这个少阳阳明并不是我们说的柴胡汤证的少阳病，而是胃津虚的竹叶石膏汤证，是阳明病+胃津虚，既需要清热（辛寒解肌法），又需要养胃津（甘药法），本例患者属伤精重症，用石膏（石散法）涩泄精血。
方药解析
橘皮竹茹汤
【原文】哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
【组成】橘皮100g 竹茹48g 生姜48g 大枣60g 甘草30g 人参6g
体会：
危重案例经常出现胃气虚中不制下所致的淡饮冲逆+虚火上冲时，橘皮竹茹汤也十分常用，生姜甘草汤补中制下，橘皮（酸药法）主胸中瘕热、逆气，利水谷，配合生姜温中而兼顾解表，甘草、人参、大枣、竹茹（甘药法）补益胃津兼清虚热。
方药解析
生姜甘草乌梅半夏丸
【原文】《备急千金要方》卷六上七窍病上口病第三;治口中热干，甘草丸方。
【组成】生姜15g 生甘草15g 人参15g 大枣30g 乌梅15g 半夏15g 蜂蜜12g
体会：
危重症由里出表，由阴转阳的过程中，乌梅类方特别好用，针对表里合病、虚热夹杂、水火夹杂的病机，以虚为主伴有水逆为所急所苦，是生姜甘草乌梅半夏汤的适应症，此方运用到酸药法（乌梅）、甘药法（生甘草、人参、大枣、蜂蜜）、温化法（生姜、半夏）。
方药解析
近效桑皮白前汤
【原文】《近效》疗久咳兼唾血方。
【组成】桑白皮48g 白前12g 桔梗12g 炒甘草6g
体会：
近效桑皮白前汤蕴含酸药法、辛寒血痹法以及小温脾法的结构，所以既可以治疗太阴阳明合病，又可以治疗厥阴病，同时还可以治疗里位寒虚伴有火逆不可温渗的以水逆为所急所苦的上冲上逆诸种症候群，这种情况在危重症中也十分常见。
方药解析
益母苦酒汤
益母苦酒汤
【原文】《普济方》引孙思邈治马咬：益母草细切，和酢涂之。
【组成】益母草48g 苦酒120ml
体会：
酸药法，苦酒（酸温法）加益母草（酸寒法），本方可以有三个作用方向：解表、清热、利小便；益母草治疗瘾疹（表上的水血同病），在里位上它既可以治疗结热，又可以利小便，加上酸温的苦酒，更好的处理危重病人中水血、水火、火血同病的特点，在厥阴病里属偏火偏表偏阳的方子，里邪出表的过程常用。
