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案例

之前，有一位2型糖尿病，病程约半年，给予口服降糖药物治疗但是血糖控制一般的患者前来就诊。

因“右下腹疼痛1天”入住医院普外科，诊断考虑为“急性阑尾炎”，拟行手术治疗。入院后患者禁食状态，紧急抽血检查结果提示“糖尿病酮症酸中毒”，主管医师给予相应处理方案。

患者在接受治疗时发现静脉滴注了葡萄糖，非常担心，以为是护士没有按照医嘱进行配药。面对这个问题，新医生和护士应该如何回答呢？

糖尿病患者是否可以静脉注射葡萄糖？

糖尿病患者在血糖很高的情况下不能注射葡萄糖，因为这样会使血糖进一步升高，甚至导致糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸中毒等急性并发症发生。

7种情况下可以输葡萄糖

1.糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒通过胰岛素降血糖，血糖降至13.9mmol/L后，患者体内的酮体仍处于很高的状态。

或者糖尿病发生高血糖高渗性昏迷时，病人体内的血钠很高，如果只补充盐水，会导致体内的血钠更高，加重高渗透状态。

2.心脏疾患

心内科在治疗冠心病、急性心肌梗死、心肌病等疾病治疗中常静脉滴注极化液（10%葡萄糖250～500毫升、10%氯化钾7～10毫升、普通胰岛素4～8U），以促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常，使ST段恢复到等电位。

3.作为溶媒

有一些药物，只能使用葡萄糖作为溶媒。对于糖尿病患者，如果必须使用葡萄糖作为溶媒药物，可以在葡萄糖中加入胰岛素来中和输入的糖分。

如心血管科常用的药物：硝普钠、胺碘酮等。

4.低血糖

糖尿病患者，低血糖反应往往是在调整血糖的过程中因降糖药物过量、碳水化合物摄入不足、延迟进食正餐、较多地运动、酗酒等原因而引起。

糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L属于低血糖范畴，甚至有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖下降过快（每小时大于6.10mmol/L）也会出现低血糖症状。

5.饥饿性酮症

如糖尿病患者一些特殊情况：糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病频繁呕吐者；糖尿病胃轻瘫出现反复呕吐或者外科手术前后不能进食时。

饥饿性酮症是一种类似糖尿病酮症的相关症候群，和糖尿病酮症酸中毒相比，虽然两者都是酮症，但是饥饿性酮症特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严重。经过补充葡萄糖加胰岛素，酮体才能消失。

6.血压过高的患者

需要限制钠盐的摄入，不宜输注过多盐水；

7.肾功能不全的患者

大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有肺水肿的可能。

胰岛素能加入补液吗？

答案是：能。

临床上，医生常会使用一种常规极化液（G-I-K）：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注。

这种极化液的作用原理是：

① 胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、脑垂体等；

② 缺血损伤的心肌纤维钾会外逸，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素，可使细胞外钾转回心肌细胞内，改善缺血心肌的代谢；

③ 促进葡萄糖进入心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织中释放，从而减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积。

胰岛素能显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用。

补液基本原则：“先快后慢”！

轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上DKA患者需静脉补液。抢救时，应立即开放静脉通道，通常先用生理盐水。

开始时输液速度较快，1-2小时可输入1000～2000mL，前4小时输入失水量的1/3，第一个24h输液总量可达4000～6000mL。

血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖补液，按糖与胰岛素比例4:1或 3:1加入胰岛素进行拮抗。病人清醒，鼓励饮水，减少静脉补液量。