治愈肿瘤的最好时机是确诊后的首次治疗，而全程管理对鼻咽癌患者至关重要。近日，福建省肿瘤医院放疗科主任医师许昀就“鼻咽癌的诊治和后遗症的预防”为主题开讲，全国健康节目金牌主持人林欣主持。许昀指出，全程管理应包括治疗前的病情评估，综合治疗方案的制定，治疗中不良反应的处理，治疗后的康复锻炼、心理建设、营养管理等。
鼻咽癌与EB病毒感染密切相关鼻咽位于鼻腔后方，颅底下方，连接口咽部，是上呼吸道的组成部分。鼻咽位置隐秘，如果长了肿瘤，症状不太典型。鼻咽癌在两广地区发病率高达35-40/10万，在福建地区发病率约为5/10万。它是发生于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，90%以上为低分化鳞状细胞癌，对放疗敏感。
“鼻咽癌与EB病毒感染密切相关。”许昀指出，EB病毒可激活癌基因导致细胞恶性转化。鼻咽癌还有明确的遗传易感性。HLA基因多态性与鼻咽癌的遗传易感性有关。许昀称，直系亲属有鼻咽癌的人，患鼻咽癌的几率是普通人群的5~7倍。环境致癌物也是鼻咽癌的重要因素，长期接触亚硝胺类化合物等环境致癌物可能增加鼻咽癌风险。“沿海老百姓饮食上喜欢吃一些腌制食品，长期吃就会导致亚硝胺类的化合物的长期聚集，增加了肿瘤患病风险，不仅是鼻咽癌，食管癌、下咽癌等恶性肿瘤都跟环境致癌物密切相关。”
为此，EB病毒抗体持续阳性者、广东、广西等中国南方地区居民，有鼻咽癌家族史的，长期接触致癌物的人群，都是鼻咽癌的重点筛查人群。
关注七大症状，筛查要重视EBV-DNA检测“鼻咽癌有七大常见症状，包括耳鸣、听力下降、头痛、面麻、鼻塞、回吸性血涕、颈部肿物，当这些症状持续反复发作，甚至有进行性加重时，就要警惕罪魁祸首是不是在鼻咽部。”许昀主任提醒，发现颈部无痛性肿物尤其要警惕。六七成鼻咽癌患者就诊时没有任何症状，只是发现一侧或双侧颈部无痛性肿物。这种无痛性肿物有可能是鼻咽癌颈部淋巴结转移，一定要引起重视，并进行进一步检查确诊。
福建省肿瘤医院放疗科主任医师许昀（右二）在与团队医生探讨病例。
有的人体检时发现EB病毒相关抗体阳性，非常担心。“感染EB病毒很正常，90%的人群都感染过。”许昀表示，仅3%-10%的EB病毒抗体持续阳性的高危人群会转化为鼻咽癌。如果体检发现抗体阳性，只是表示应做进一步的筛查。同时，不是所有鼻咽癌都与EB病毒感染相关。在高发地区EB病毒感染相关的鼻咽癌即EBV阳性肿瘤疗效更好。
相较于EB病毒相关抗体，EBV-DNA的检测在鼻咽癌诊疗过程更为重要。鼻咽癌的早筛可以先通过血液或血浆做EB病毒DNA检测，若发现EBV-DNA升高，建议做电子鼻咽喉镜检查，直接观察鼻咽部情况，及时发现异常病变。鼻咽部病灶不明显，还要做磁共振或CT，有助于发现鼻咽癌的部位、大小、侵犯范围。最后通过组织活检，取鼻咽部组织样本进行病理学检查，这是确诊鼻咽癌的金标准。“当我们怀疑病人有远处转移的风险，例如颈部淋巴结巨大、淋巴结位置低，怀疑和担心已有远处转移病灶，那么会建议病人做全身PET-CT，以便更好地了解全身情况。”
鼻咽癌倡导综合治疗，放疗尤为重要鼻咽癌倡导综合治疗，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段。
“鼻咽癌最重要的治疗手段是局部放疗。”许昀表示，鼻咽癌对放射治疗敏感，放疗可以让癌细胞的DNA双螺旋结构打开，产生非可逆性的死亡，是没有转移的鼻咽癌患者最重要的治疗手段。
化疗及靶向、免疫治疗也是鼻咽癌常用的治疗手段。化疗可以减少鼻咽癌远处转移的机率，并增加放疗的疗效，靶向治疗针对鼻咽癌的相应靶点，进一步提高化放疗疗效。对局部晚期及远处转移的鼻咽癌，还有免疫治疗联合化疗的综合治疗手段。“很多人害怕化疗，其实不用过分担心。”许昀指出，化疗后最常见的是骨髓抑制，部分患者有轻微的恶心、呕吐，部分化疗药可能有肝肾毒性。总体来说，化疗的不良反应比较明确，化疗期间及化疗后都可以很好地进行预防和对症处理，而且化疗的不良反应会随着时间延长而消退，不必过多畏惧。
小部分鼻咽癌患者需要做手术治疗，主要是鼻咽癌治疗后区域淋巴结复发或者鼻咽原发灶复发的患者，另外出现鼻咽溃疡的时候，局部微创手术也是常见的治疗手段。
总体来说，早期鼻咽癌只要做单纯放疗或同步放化疗，局部晚期的鼻咽癌，治疗方案的选择比较多。有经验的鼻咽癌专科医生，在规范化治疗的同时会提出个体化的治疗方案，以更好的提高治疗疗效，减少不良反应。
许昀还表示，目前在放疗方面也有诸多新进展，包括质子治疗、TOMO、射波刀、Flexitron后装机、MR-Linac（Unity）、AI靶区勾画等，这些新的放疗机器靶向更强，正常组织损伤更小。生物治疗方面目前也有免疫联合疗法，双特异抗体等前沿性药物以及众多的新药临床研究，延长转移患者的生存期，预防复发的EB病毒疫苗也在临床试验阶段。
患者整体预后好，后续生活质量越来越受关注鼻咽癌总体疗效佳。总体患者5年生存率80%-85%，早期患者5年生存率可高达90%-95%，晚期远转患者积极治疗下5年生存率仍达50%左右。大部分患者只要到正规规范的鼻咽癌诊治中心都可以得到好的治疗，鼻咽癌患者预后好，后续的生活质量非常重要，因此在诊疗中更关注在保证疗效的同时，更好地保证患者长期的生活质量。
放疗常见的不良反应包括急性反应如黏膜炎、口干、吞咽困难、皮肤红肿等，以及长期后遗症，包括放射性龋齿、颈部纤维化、甲减等。急性反应一般在放疗结束后会慢慢缓解，但长期后遗症要非常注意。
许昀指出，后遗症的发生与原发肿瘤累及范围、放射治疗质量控制和放疗后康复锻炼都有关。例如放射性口干，这是因放疗过程中照射涎腺组织，使唾液的分泌量显著减少、变得黏稠，表现为持续性口干、味觉改变以及口腔黏膜干燥，严重时可影响语言和进食。预防方面对医生来说，要求在鼻咽癌放疗时两侧腮腺应严格限制剂量；对患者来说，要多饮水，饮食以清淡、软食为主，戒烟、戒酒，加强口腔护理，适当可配合中医药治疗。大部分患者在结疗的半年到一年左右口干会慢慢减少，味觉会慢慢恢复。再比鼻咽癌放疗后常见的张口困难，发生率高达58.5%，这是颞颌关节纤维化导致的。患者在结疗后尽快进行张口锻炼，可以预防问题的发生。
Tips：鼻咽癌治疗结束后定期复查、康复训练、营养心态调整不能少
许昀指出，为了良好的生活质量、减少复发转移，鼻咽癌结束治疗要注意一是定期复查，二是康复训练，三是营养均衡和心态调整。
复查频率建议治疗后2年内每3个月复查一次，3-5年期间每6个月一次，5年后每年一次。复查内容包括鼻咽颅底MRI、胸部CT、肝门脉彩超、EBV-DNA、甲状腺功能。其中EBV-DNA尤其重要。定期复查的目的是及早发现复发转移，早期处理仍然有很大的根治机会，另外可以及时的处理相关后遗症。康复训练包括张口训练预防颞颌关节纤维化，颈部活动减少僵硬，口腔操预防张口受限吐字不清。营养均衡和心态调整包括尽快恢复体重，保持均衡营养，调整心态，告别不良生活习惯，重建生活秩序。
