15.下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

《金鉴》云：先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴（案：见《素问·阴阳别论》），今之所谓便血也。先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠擗，为痔下血（案：见《生气通天论》，无“下血”二字，“肠擗”字则屡见），今之所谓脏毒肠风下血也。

赵良曰：肠胃，阳明经也。以下血言，胃居大肠之上。若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。若聚大肠，去肛门近，故曰近血。

徐氏云：下血较吐血势顺而不逆，此病不在气也（案：此说是），当从腹中求责，故以先便后血知未便时血分不动，直至便后努责，然后下血，是内寒不能温脾，脾元不足，不能统血。脾居中土，自下焦而言之，则为远矣。

渊雷案：

下血，有因上半身脏器之出血，血液流入肠内而致者。又有乳儿吮损伤之乳房，误吞母血而致者。此等皆下血不多。下血多者，必为肠出血。《金鉴》以远血为血在胃者，沿医书通例，指小肠为胃故也。若胃出血，则必与吐血并发。肠出血除伤寒之并发病，肠结核、肠癌肿及顿出大量血液外，较吐衄为易治，预后亦较良。

徐氏所谓势顺不逆，病不在气，是也。

惟本条及下条，以便与血之先后，分远血、近血而异其方治，则绝不可凭信。

余初学治病，过信《伤寒》、《金匮》之文，以为字字金科玉律，然所遇下血证，有血液与粪便混合者，又有下纯粹血液，不杂些少粪便者。若是者将谓之先便后血欤，先血后便欤。或谓近血色鲜红，远血色黯黑。

考之病理，亦殊不尔。何则？出血在直肠者，当属近血。然大便秘结时，所出之血被阻既久，色亦黯黑。出血在小肠者，当为远血。然肠蠕动亢盛时，所出之血随出随下，色亦鲜红。要之。直肠出血，血与便常分离。小肠出血，血与便常混合。小肠之下部出血，血常包被粪便之表面。若其人兼下利，则无论何部出血，血与便皆混合而不可判别矣。

至血色之鲜黯，由血留肠内之久暂而异，血便之后先，由肠管有无积粪而异。出血虽在小肠，而出血部以下无积粪时，亦得为先血后便。出血虽在直肠，而出血部以下有积粪时，亦得为先便后血。是血色之鲜黯，与血便之后先，皆不足以征出血部之远近也。

不宁惟是，黄土汤何以知其治小肠出血，赤小豆当归散何以知其治直肠出血，是不特远血、近血不足凭其用药亦不可信矣。

今以病理、药理考之，黄土汤乃治多量之下血，为下血证之止血专药，犹柏叶汤为吐衄证之止血专药。经文当云：下血不止者，黄土汤主之。其有下血不多，所下如赤豆汁或带少许脓者，赤小豆当归散所主。具详方解，以此施治，虽未能十全，亦不失八九。

前贤注解，既不敢破经文，又矜秘其理想之心得。余为中医之学术前途计，敢以临证之实验，剖析言之，不足云补充经文之缺失，借以助诊病者之实际考证耳。

又案：

《千金·吐血门》云：诸下血，先见血后见便，此为远血，宜服黄土汤。先见便后见血，此为近血，宜服赤小豆散。《千金翼》同。是二方之治远血、近血，与《金匮》同。而所以为远血、近血者，则与《金匮》正相反。

《外台·下焦虚寒远血近血门》引崔氏云：疗下焦寒损，或先见血后便，此为远血。或痢不痢，伏龙肝汤。疗下焦虚寒损，或前便转，后见血，此为近血或痢下，或不痢，好因劳冷而发，续断汤。此远血近血，与《金匮》相反。而《千金·三焦虚实门》伏龙肝汤（主疗及药味与崔氏略同）云：或先见血，后便转此为近血。续断止血方云：或先便转，后见血，此为远血。此又与崔氏异，与《金匮》同。凡此乖异，俱足征远血、近血之无谓。

又案：

《金鉴》谓远血即今之所谓便血，近血即今之所谓脏毒、肠风下血。徐氏《医法指南》又以近血俗谓之肠风，远血俗谓之脏毒。夫便血以证候得名，尚无不可。脏毒、肠风，则模糊臆测，不可为训。而况诸书之定义互相乖异，名愈多则实愈乱，宜一切废除。

黄土汤方：（亦主吐血、衄血）

甘草、干地黄、白术、附子炮，阿胶、黄芩各三两。灶中黄土半斤。

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

《外台秘要》云：仲景《伤寒论》：吐血下血，黄土汤主之(釜灶下黄焦土半升绵裹，余同《金匮》）。煮服法云：以水八升，煮六味，取二升，去滓，纳胶，令烊，分三服（出《伤寒吐唾血及下血门》）。

《千金方》云：黄土汤，治卒吐血及衄血（伏龙肝半升，无地黄、附子，有干姜三两）。

又云：诸下血，先见血，后见便，此为远血，宜服黄土汤（并出《吐血门》）。

《千金翼方》云：凡下血者，先见血，后见便，此为远血，宜服黄土汤（灶中黄土半升，余同本方），亦主吐血（出《吐血门》）。

《方机》云：黄土汤，治下血，四肢不仁，或冷而痛者，下血。手足烦热，心烦不得眠者，吐血衄血亦有前证，则此汤主之。

《用方经验》云：妇人崩血不止，男子下血久久不愈，面色痿黄，掌中烦热，爪甲干色，脉数胸动，或见微肿者，得效。是禁血之剂也。

《类聚方广义》云：黄土汤，治吐血下血经久不止，心下痞，身热恶寒，面青、体瘦、脉弱，舌色刷白，或腹痛下利，或微肿者。又治脏毒痔疾，脓血不止，腹痛濡泻，小便不利，面色痿黄，日渐羸瘠，或微肿者。

《方函口诀》云：此方治下血陷于阴分者（案：犹言属阴证者），有收涩之意，不拘先便后血（案：中土无人道及而日人言之，余多用日人书，非阿好也），以脉紧为用此方之目的。其治吐血、衄血，亦同此意。又崩漏脉紧者有效。又伤寒热侵血分，暴下血，与桃核承气汤、犀角地黄汤，血不止，陷于阴位危笃者，与此方，往往得奇验（案：此治伤寒之肠出血与桃花汤有脓无脓之辨）。

渊雷案：

灶中黄土（即伏龙肝）为镇静止血剂（西医治伤寒肠出血务镇静其肠部），观于《本草》可知也。分量作半斤为是，《千金》、《外台》用半升，太少。此物质重而味淡，用少则不效。“升”盖“斤”字形近而讹。地黄去瘀生新而续绝伤。出血在肠者，血止后无须消瘀，即可补益，故与灶中黄土及阿胶相协止血。三味为方中主药。

用附子者，大量肠出血之际，必有失神面白，肢冷脉细等虚寒证故也。用术者，促肠管之吸收，吸收盛则渗出自减也。用黄芩者，平肠部之充血，低减其血压，使血易止也。

《千金》有干姜者，制止肠蠕动，使肠动脉不受压力，则破裂处易愈合也，其为治肠出血之专药。

方意至明白，而何与于远血、近血哉？

又治吐血、衄血者，方中惟术一味与吐血不相应，他药俱可借用也。

又治妇人崩中者。崩中与便血治法略同也。

《续建殊录》云：一妇人，两脚酸痛，自腘至膝膑见紫色筋。其妇曰：脐下悸。有时上突胸间，剧则精神变乱，方其时，彼紫色者忽焉而去，已则倏焉复来。先生即令服黄土汤，得之下血，疾全解。

《成绩录》云：一男子，年二十有余，喘咳数日，时时咯血，胁下结硬，脐旁有动。先生诊之，与黄土汤。四五日，血止而咳未解，乃与小柴胡汤，诸患愈，尔后复发咳，于是作苓甘姜味辛夏仁汤与之，全复常。

又云：一男子久咳数月，胸中痛，少时吐血，巨里动甚，微盗汗出，且下血亦两三次，面无血色，羸瘦骨立。先生投黄土汤兼赤石脂散（赤石脂一味为末）而愈。

《橘窗书影》云：一妇人，伤寒数日不解，一日下血数行，或如豚肝，或如漆黑，数块脱下，四肢厥冷，汗出喘鸣欲绝。余与黄土汤，下血止。

又云：一妇人，暑疫数日不解，虚羸烦热，脉微细，手足微冷，不能饮食，但啜米饮少许。以法治之，元气稍复，食少进。一日下黑血过多，舌上干燥，身发热，精神恍惚，殆将危笃。余作黄土汤，服之一昼夜，下血止，精神爽然。

渊雷案：

浅田氏两案，皆伤寒之肠出血也。