糖尿病肾病是由糖尿病长期血糖升高得不到有效控制导致的慢性肾脏疾病，是糖尿病最常见、危害最大的微血管并发症,发病率逐年升高。糖尿病会导致全身各个器官的损伤，相关研究显示：糖尿病25%～40%的糖尿病患者最终会进展至糖尿病肾病，也就是大约相当于每三个糖尿病患者中就有一个人合并有糖尿病肾病，严重危害糖尿病患者的健康，已经成为导致尿毒症的最主要的原因之一，也是导致糖尿病患者致残和死亡的主要原因。
目前的研究认为糖尿病肾病与遗传、糖代谢异常、脂代谢异常、微循环障碍、细胞因子作用、氧化应激等方面密切相关。糖尿病肾病的早期症状不明显，发展也缓慢，但糖尿病肾病的中晚期发展迅速，到了肾功能衰竭期，除了透析临床缺乏有效的治疗药物及手段，因此掌握糖尿病肾病的相关知识，做到早期预防，早期诊断，早期制定干预措施对于降低糖尿病肾病的发生及发展十分重要。
一、我国糖尿病肾病的现状
我国糖尿病肾病存在“两高三低”的情况，即：“两个”是指患病率高、危害性高，“三低”是指知晓率低、治疗率低以及控制率低。因此，在我国，糖尿病肾病已超过肾小球肾炎成为我国住院患者慢性肾脏病的首要病因。希望今天的文章能够帮助大家提高对糖尿病肾脏的认识，及时去做相关的检测；
二、 糖尿病肾病发生的原因;
1、长期血糖升高：糖尿病长期得不到有效控制，容易造成了肾小球病变，从而进展成为糖尿病肾病，血糖长期处于高水平或血糖波动比较大是糖尿病肾病发生的最根本原因。
2、合并高血压 :长期高血压得不到有效控制，本身就会导致肾脏损伤；高血压虽不是糖尿病的发病因素，但却能够加速糖尿病的进展和恶化。糖尿病合并高血压，使得糖尿病患者的肾脏雪上加霜，承受高血压和糖尿病双重“打击”，高血压是糖尿病肾病的重要促发因素，不但会加速肾小球损害的进展，而且加速糖尿病视网膜病变的发生。抗高血压治疗在糖尿病早期可减少蛋白尿和延缓肾小球滤过率下降。
3、遗传原因 :遗传因素在糖尿病肾病的发生中发挥着十分关键作用,有很多糖尿病患者，虽然严格控制饮食、血压等相关危险因素，但是仍然继发了糖尿病肾病，而且比例不在少数大的相关性。
4、微循环障碍 ：长期的糖尿病，会影响患者的肾内血流动力学改变，引起肾脏微循环障碍，使肾小球基底膜增厚，从而导致糖尿病肾病的发生。
5、氧化应激反应：糖尿病患者，长期高血糖会导致体内发生氧化应激反应，产生多种与糖尿病肾病相关的炎性因子，这些因子会造成肾小球纤维化和肾小管间质纤维化，导致肾小球结构损伤，从而导致糖尿病肾病的发生。糖尿病肾病的发生与发展和炎性反应有着密切关系；
6、其他因素：吸烟、反复泌尿系感染、血脂异常等也是糖尿病肾病的易发因素。
三、 糖尿病肾病的分期及临床表现
临床上，糖尿病肾病早期没有什么明显的症状，但在早期糖尿病肾病中会发现尿微量白蛋白超标，夜尿增多、高血压等异常情况； 晚期患者会出现：浮肿、小腿痉挛、乏力、面色苍白、贫血，以及尿蛋白、肌酐、尿素等肾功能指标异常，因为此时肾脏已经明显病变发生了肾功能不全，此时肾脏对体内的毒素和药物，比如胰岛素、口服降糖药等的代谢都减慢，因此一 定要注意相关药物的剂量调整。如果发现自己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重 、尿渗透压、尿微量白蛋白等相应的检查，做到早发现、早控制、早治疗。
（一）、糖尿病肾病（DN）在临床可分为5期
I、Ⅱ期：患者没有任何感觉异常，但患者可出现夜尿增多，也能检测出肾小球滤过率升高、肾单位和肾脏体积增大；这两期，典型的表现是：肾小球高滤过、肾脏肥大和尿蛋白及尿微量白蛋白正常，Ⅱ期可在运动后出现尿微量白蛋白增加；经降糖治疗可以，病情可以得到完全或部分缓解。
Ⅲ期为：微量白蛋白尿期，为早期糖尿病肾病， 其标志为尿微量白蛋白升高：20mg--200mg／LL，或者24小时尿蛋白在30～300mg/24h，可出现血压升高；
Ⅳ期:为显性糖尿病肾病（或临床糖尿病肾病），大量白蛋白尿和持续性尿蛋白升高，24小时尿蛋白>0.5／d，临床症状逐步加重，表现为肾病综合征(NS)、高血压、肾功能损害进行性发展，表现为持续、缓慢恶化；糖尿病肾病患者一旦发展为显性肾病，则肾功能会不断进展，最终成为终末期肾脏病( ESRD)。
V期为 ：终末期肾脏病( ESRD)，如不积极的加以控制，肾功能会进行性下降，直至进入肾功能衰竭，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状，最终需要透析等替代治疗。
典型患者大约每5 年进展1期。
糖尿病肾病分期标准及其临床表现：
分期
糖尿病病程
临床表现
预后
Ⅰ期
自发病以来
肾小球滤过率增高，可达150ml/min以上，肾脏体积增大
及时干预病变可逆转
Ⅱ期
2-5年
肾小球滤过率轻度增加，在130~150ml/L,运动后尿微量白蛋白尿增加；肾小球基底膜增厚、系膜基质增多；
及时干预病变可能可逆
Ⅲ期
5-10年
早期肾病，微量白蛋白期，尿微量白蛋持续在：30-300mg/24 h，肾小球滤过率可正常，血压升高；基底膜增厚、系膜基质增多更明显现；
及时治疗病变进展可能会停止，有时是可逆的
Ⅳ期
10-25年
显性糖尿病肾病，大量蛋白尿：超过0.5g/24h，GFR早期正常、后期下降，持续性高血压，水肿，血脂异常；基底膜和系膜病变更明显，可出现典型的肾小球硬化症
及时治疗，病变进展可能会减慢或会停止
Ⅴ期
>15年
终末期肾病，尿蛋白持续存在，也可因肾小球病变严重而减少；肾衰竭，血清肌酐升高，高血压；弥漫性肾小球硬化
不可逆的进展为尿毒症
（二）对2型糖尿病合并的糖尿病肾病，临床分为3期
临床上有10％～15％的2型糖尿病患者在诊断糖尿病的同时就出现大量蛋白尿，甚至肾功能不全，早期诊断很困难。因此， 临床上对2型糖尿病患者合并的糖尿病肾病的分期，可简化为：
1、早期糖尿病肾病：相当于上述分期的I~Ⅲ期：
肾小球滤过率(GFR)增加，肾单位肥大，肾脏体积增大；尿微量白蛋白尿升高是早期糖尿病肾病的特征性改变，可出现高血压，其他没有明显异常。2、显性糖尿病肾病：或称为临床期糖尿病肾病，
相当于上述分期的Ⅳ期，尿微量白蛋白升高：20mg--200mg／L，尿蛋白定量超过0.5g/24h，患者肾功能进行性下降，并出现高血压，临床诊断糖尿病肾病必须仔细排除其他可能引起蛋白尿升高的疾病，另外糖尿病肾病通常没有严重的血尿。相关报道显示：2型糖尿病肾病合并其他原发性肾脏疾病的发生率大约23％左右。3、终末期糖尿病肾病：晚期糖尿病肾病，相当于上述分期V期。
患者出现氮质血症、水肿及高血压加重。如不能有效的控制血压和血糖水平，GFR将以平均每月1ml/min的速度下降，而蛋白尿往往持续存在，使低蛋白血症不断的加重。肾功能衰竭的患者，一般在GFR降至15～20ml/min时，会出现较明显的高钾血症，而在糖尿病肾病患者，有一部分人当GFR在20～40ml/min时就会发生明显的高钾血症，并出现高钾高氯性酸中毒，而且大多伴有低肾素和低醛固酮血症。
三、糖尿病肾病的诊断
很多2型DM患者在确诊糖尿病的时候就已经合并糖尿病肾病，很多患者就是因为糖尿病肾病而发现糖尿病的；因此对于2型糖尿病患者，早期诊断糖尿病肾病是具有一定难度 的。但是，早期诊断DN可以使患者尽早接受正规治疗，对延缓和阻止病情恶 化具有重要意义。目前糖尿病肾病的诊断和分期主要依靠尿微量白蛋白和估算的肾小球滤过率（eGFR）。
（一）、提高糖尿病的早期诊断很多2型DM患者在确诊糖尿病的时候就已经合并糖尿病肾病，因此应加强健康教育和健康体检的普及程度，提高糖尿病，特别是2型糖尿病的早期诊断水平， 尽早发现症状不明显的糖尿病前期及早期患者，及时干预，避免病情加重、甚至发展到有并发症的时候才被发现患有糖尿病。
（二）、提高糖尿病患者及医务人员对糖尿病肾病的认识和重视程度无论是糖尿病患者，还是糖尿病医生，都要对糖尿病肾病加以足够的重视：
当糖尿病患者出现下列情况，应高度警惕糖尿病肾病：
1、尿量增加、肾脏体积增大
糖尿病肾病早期表现为肾单位和肾体积增，伴随有肾小球滤过率(GFR)增加，且尿量增多,一昼夜可达2~3 L,伴低比重尿。对糖尿病患者每月做1次24 h尿量测定,如果发现尿量突然增加,即进行血糖、血脂、血压、尿常规、尿微量白蛋白、血、尿β2-m、肾脏彩超等检查，以明确是否合并糖尿病肾病；糖尿病患者控制不良或病程超过2年,突然尿量增加,应怀疑是糖尿病肾病早期的症状;
2、血脂升高
糖尿病肾病往往伴随血脂升高;以甘油三酯,低密度脂蛋白及载脂蛋白β升高为主；
3、尿微量蛋白增加
4、血清或尿β2微球蛋白(β2-m)升高
检测血清和尿中β2-m的水平可作为肾功能的监测指标，血β2-m浓度增高可直接反映肾小球滤过率降低，当肾小球滤过率下降50%时，Cr(血肌酐)才开始升高，而此时血β2-m已结明显升高，可达一倍之多.并且β2-m不受饮食和标本采集时间的影响。糖尿病患者血清B2-m升高可视为早期糖尿病肾病；
（三）、重视并加强尿微量白蛋白的检测与随访
有研究表明，糖尿病患者进入微量白 蛋白尿阶段后，如果不加干预，每年尿蛋白增长速度为10％～ 20％，10～15年后进入显性肾病期，而一旦发展为显性肾病，则肾功能会不断进展，最终成为终末期肾脏病( ESRD)。如果在微量白蛋白期，能够严格地控制血糖、血压，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的使用， 可以大大延缓甚至阻止其进入“显性肾病”；即使是在显性肾病期，如果及时给予规范治疗，也会延缓其进展为终末期肾病的时间；
对于初次确诊的糖尿病患者，应常规检测尿微量白蛋白；若在3个月内的3次尿微量白蛋白的检查中，≥2次尿微量白蛋白增高，则被确定为微量白蛋白尿，应及时接受治疗，并定期随访；若尿微量白蛋白正常，则说明尚未进入早期糖尿病肾病（隐匿性肾病）阶段，需要每半年～1 年复查1次尿微量白蛋白。
（四）糖尿病肾病的临床诊断标准
糖尿病肾病的诊断通常不需要 做肾活检，符合以下条件即可诊断
1）、已经确诊为糖尿病；
2）、尿微量白蛋白升高，或尿常规检查：蛋白尿阳性+~+++；
3）、伴有糖尿病的其他合并症(如糖尿病眼底损害)
4）、能除外其他肾脏疾病。
（五）、糖尿病肾病的鉴别诊断
糖尿病患者经常合并肾脏疾病，其中约80％是糖尿病肾病，约20％ 是糖尿病合并非糖尿病性肾脏疾病，极少数情况是糖尿病合并糖尿病肾病，同时合并非糖尿病性肾脏疾病；
当2型DM患者出现以下情况，则需要通过肾脏的病理检查来明确是否存在或合并存在非糖尿病性肾脏疾病1）发现肾脏病时，距离确诊糖尿病的时间<5年；2）、出现肾小球源性血尿；3）、大量蛋白尿、肾病综合征时血压正常；4）、出现急性肾衰竭；5）、出现显性肾病临床表现时，无糖尿病引起的其他并发症。
糖尿病肾病是造成终末期肾病的常见病因，甚至是主要病因；因此在临床 工作中只有早期发现糖尿病，并对其进行有针对性的糖尿病肾病相关的检查，并结合肾脏病理检查排除非糖尿病性肾脏疾病，才能大大提高糖尿病肾病的诊断水平，尽可能在肾脏损伤的可逆期确诊， 并及时进行规范治疗，避免肾病进一步发展。
总结：
尽管糖尿病肾病非常可怕，但只要早发现、早治疗就能得到有效控制；在糖尿病肾病早期是有逆转可能的，到了显性肾病及糖尿病肾病终末期是无法逆转的，治疗的手段也非常有限；
另外：二甲双胍不会致肾衰竭 ，临床上，常有患者怀疑二甲双胍会对肾脏有损害，事实上，二甲双胍并不会导致肾功能衰竭，但是如果需要进行造影检查，需要暂时停用二甲双胍，如果患者本身肾功能不全，应减量或避免使用。
