初始降压药物首选ACEI/ARB，但不建议这么联合！心血管疾病合并CK...

心血管疾病与慢性肾脏病（CKD）具有相同的危险因素，二者常同时存在，并相互促进疾病的发生与进展。数据分析表明，每年约7.6%的心血管疾病死亡与肾功能损害相关。

所有心血管疾病合并CKD患者应规范管理血压。

遵循个体化原则对血压目标值进行分层管理，避免发生低血压。

初始降压药物首选ACEI/ARB，可酌情联用其他降压药物。

初始使用降压药物从低剂量开始，逐渐滴定至足剂量。

高血压合并CKD患者应更多遵循血压控制目标个体化原则。

对于一般高血压合并CKD患者，推荐以<130/80 mmHg作为血压控制目标，能耐受者可进一步降至<120/80 mmHg。对于65~79岁老年人推荐诊室血压目标<140/90 mmHg，如能耐受，可降至<130/80 mmHg。对于80岁及以上高龄老年人降压目标<150/90 mmHg，如能耐受，可降至<140/90 mmHg。

建议初始治疗药物首选ACEI/ARB，控制血压的同时降低蛋白尿、延缓肾功能减退。

对于高血压合并CKD患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂均可以作为初始治疗药物。

初始降压治疗可选择一种ACEI或ARB，或联合其他降压药，但不建议ACEI与ARB联合应用。ACEI/ARB是CKD患者的基础治疗药物，为增进肾脏病与心血管保护作用，应逐步增加至最大耐受剂量。

应根据患者病情，综合考虑尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损伤及并发症，制定个体化降压方案。在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可与ACEI或ARB联用，但需及时评估eGFR和监测肾功能与血钾水平。利尿剂应使用低剂量，避免利尿过快导致的血容量不足而出现低血压或eGFR下降。肾灌注压会随血压降低而下降，治疗初期几周内eGFR可能会降低10%~20%。

当eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）（CKD G4~G5期）时，应减少剂量50%。

降压治疗过程中应注意监测血电解质和eGFR，若eGFR持续下降或病情加重（3个月内eGFR下降>30%），则应停止治疗，并检查是否存在肾血管疾病。

首先，相比于单纯的血肌酐水平，结合年龄、性别、血肌酐等因素计算得到的肾小球滤过率（eGFR）可以更好地评估肾脏功能，通常根据eGFR水平将肾功能分为轻度、中度和重度肾功能损害，血肌酐＞265 μmol/L大致对应重度肾功能损害。

其次，ACEI/ARB、ARNI是目前指南推荐的高血压、心力衰竭一线治疗药物，同时具有独立于降压的靶器官保护作用，尤其是其对肾内血流动力学和减少蛋白尿的作用，除存在双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管性水肿等情况外，均推荐使用。对于轻度肾功能损害患者，可正常使用ACEI/ARB类药物，无须减量。对于中、重度肾功能损害，可注意如下几点：

1. eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）者宜从小剂量开始；

2.初始应用或加量时，应在1～2周监测eGFR和血钾水平，若eGFR下降幅度＜30%，可继续使用；若下降超过基线水平30%，应及时减量或停药并寻找原因；血钾高时可加用口服降钾剂；

3.eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）时仍具有改善心血管预后及肾脏保护作用，不一定需要停药。

因此，血肌酐＞265 μmol/L不是ACEI/ARB使用禁忌，可结合临床情况谨慎应用。

参考资料：《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识（2024版）》、中国医学论坛报今日循环

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