原创 王海燕
在医保基金监管持续趋严的大环境下，民营医院面临着前所未有的挑战与机遇。一方面，严格的监管政策对民营医院的合规运营提出了更高要求；另一方面，也为其推动管理升级、实现可持续发展提供了契机。民营医院若想在这一形势下稳健前行，需从完善内部管理、强化信息化建设、优化资金配置、促进多方协同等多个维度发力。
一、夯实合规根基，完善内部管理体系
（一）健全制度与组织架构
民营医院应依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，量身定制院内的医保基金监督管理办法，对医保资金使用、审核流程及违规处理细则作出明确规定。成立专门的医保管理专职部门或医保基金监督管理委员会，统筹负责全院的医保监管工作。同时，强化岗位职责分离，厘清财务、医保、医务等部门的权限，杜绝因职责不清导致的医保资金滥用风险。
（二）建立风险防控与自查机制
构建科学的风险评估体系，运用大数据分析技术，定期对医保基金使用数据进行深度审计，精准识别 “挂床住院”“虚增诊疗项目” 等高风险行为，并提前预测潜在的违规点。积极开展常态化的自查自纠工作，组织多部门联合检查，覆盖医院各个科室，对发现的问题即时整改，并持续追踪整改效果。
二、引入前沿技术，强化全流程智能监控
（一）应用智能审核系统
引入医保智能监控平台，并将其嵌入医生工作站，借助规则引擎实现事前预警，实时拦截超医保限制用药、重复收费等违规处方，有效降低人为操作带来的风险。参考北京大学人民医院的成功经验，利用第三方软件对诊疗行为进行实时审核，将事后监管转变为事前干预，减少医保基金的浪费。
（二）实现数据追溯与透明化管理
搭建电子病历、耗材管理系统，对药品和医用耗材实行 “一物一码” 全程追溯，防止串换项目收费或虚假入库等违规行为。通过信息化平台，主动公开医保资金使用情况，提升内部管理的透明度，便于监管部门和社会公众进行监督。
三、优化资金管理，提升运营可持续性
（一）精细化预算与成本控制
推行全面预算管理，紧密结合医保支付方式改革，如 DRG/DIP 付费模式，合理分配资金用于诊疗服务、设备采购等关键环节，避免资金冗余。同时，加强应收账款管理，优化结算流程，与医保部门实现数据直连，缩短医保回款周期，降低坏账风险。
（二）调整收入结构与绩效激励
逐步减少对药品加成的依赖，积极转向以技术和服务为核心的收入模式，大力发展特色专科，如康复医学、医美整形、口腔诊疗等，以及高端医疗服务。建立 “优劳优得” 的绩效考核体系，将医保基金的合规使用纳入科室及个人的考核指标，并与薪酬、晋升紧密挂钩。
四、深化多方协同，营造良好发展环境
（一）跨部门联合监管
积极与医保、卫健、公安等部门协作，成立专项工作组，通过数据共享和联合执法，严厉打击骗保行为。在医院内部，建立医保办、财务科、医务科等多科室的协作机制，联合审查病历和费用清单，确保诊疗与收费的一致性。
（二）社会监督与举报机制
设立便捷的举报渠道，鼓励患者和员工举报违规行为，并对举报人给予奖励和保护。定期发布典型案例，借助舆论压力，促使医院自觉合规经营。
五、培育合规文化，提升人员专业素养
（一）全员政策培训与考核
定期组织医保政策培训，确保医务人员、财务及管理人员全面了解医保政策法规，特别是《条例》条款和违规后果。通过线上答题、案例分析等方式实施 “以考促学”，对考核不合格者要求重新学习。
（二）构建诚信管理体系
为医务人员建立医保信用档案，详细记录违规行为，并将其与职业资格挂钩。对多次违规者，采取暂停处方权或转岗等处理措施。通过宣传标语、患者教育材料等方式，普及医保法规，营造 “不敢违规、不能违规” 的医院文化氛围。
六、着眼长远发展，应对监管新趋势
（一）适应医保支付方式改革
积极探索按病种付费（DRG）模式下的成本控制路径，优化临床路径管理，避免过度医疗导致的医保基金超支。参与区域医联体建设，通过资源共享，降低运营成本，提高医保基金使用效率。
（二）推动数字化转型与创新
引入区块链技术，确保医保数据的不可篡改，增强监管部门对医院数据的信任度。大力发展 “互联网 + 医疗” 模式，拓展线上诊疗服务，减少线下资源占用，顺应医保控费的政策导向。
在医保基金严管的新常态下，民营医院只有通过持续完善制度、积极引入技术、深化多方协同，将监管压力转化为管理升级的动力，才能在激烈的市场竞争中实现可持续发展，为医疗卫生事业的多元化发展贡献力量 。
