随着人口老龄化，膝骨关节炎（KOA）的患病率逐年增加，与此同时，膝关节置换术的数量也将增加。全膝关节置换术（TKA）的目的在于减轻疼痛、提升身体功能，并提高整体生活质量，该手术被视为晚期KOA患者的首选方法。KOA患者进行TKA后，虽然起到了有效的临床结局，但术后一旦出现关节感染、下肢静脉血栓等并发症，极易加重患者的痛苦，甚至造成患肢功能障碍，严重则会威胁患者的生命安全。本文对TKA的术前、术中和术后阶段的研究进展进行综述。
术前预防1、TKA术前消毒
TKA后手术部位感染被认为是最严重的术后并发症之一。手术部位细菌的存在是最重要的危险因素，因此，通过适当的术前皮肤准备来预防感染是至关重要的。有研究结果发现与聚维酮碘擦洗和涂抹法相比，聚维酮碘擦洗后的葡萄糖酸氯己定涂抹法和葡萄糖酸氯己定擦洗后聚维酮碘涂抹法具有更好的杀灭自然细菌效果。同时，还有研究表明，涂层植入物和标准植入物TKA的中期结果相似，使用涂层植入物在TKA中没有缺点。
2、TKA术前患者心理辅导
术前抑郁和焦虑与TKA后1~2年的高疼痛水平相关。术前抑郁还与术前疼痛严重程度密切相关，心理压力对功能结果有负面影响。KOA患者在进行TKA之前，对其进行多学科强化指导，包括由骨科医生、护士和物理治疗师安排的讲座，内容涉及术前和术后护理、疼痛管理、获得运动康复练习、手术的基本步骤以及使用助行器行走等，具有重要意义。在短期评估中，多学科团队的差异化教育计划对接受TKA患者的功能结果、改善关节活动度（ROM）和行走能力有积极影响。医护人员应重视患者健康教育与心理辅导，增加患者的自我效能和希望水平，可避免消极应对方式，对患者术后恢复有积极效果。
术中治疗1、TKA术中止血带的使用
TKA是治疗终末期膝骨关节炎最有效的手术方法。该类侵入性外科手术与显著的血液流失相关，在特定情境下或许需要进行输血干预。因此，对手术室效率和手术治疗质量的要求越来越高。止血带（TNQ）是TKA的一个重要步骤，其作用在于减少术中失血和改善手术视野。目前已被公认为TKA期间的一种标准方法。但是在全膝关节成形术中使用止血带的有效性和安全性存在很大争议。多项研究表明，在手术进行过程中，是否采用止血带对于手术时机、出血量、大腿和膝盖疼痛、水肿、关节活动度、功能评分及术后并发症等方面，并无显著差异。但使用止血带术后股四头肌恢复耗时更长，不使用止血带可以有效缩短手术时间，并改善术后早期的功能结果。
2、TKA术中辅助机器人的介入
机器人技术于20世纪80年代首次引入骨科手术，以提高植入物定位和假体对齐的准确性，并减少与传统手工技术相比的并发症发生率。机器人辅助膝骨关节炎（r-TKA）提高了外科医生的术前计划能力和术中实时动态参考。术中实时运动学评估可以对骨关节炎膝关节和新假体膝关节进行比较。然而，由于缺乏与传统TKA比较的长期临床和功能结果，而且考虑到TKA术中辅助机器人会导致成本增加和手术时间延长，致使对机器人TKA的信任受到限制。机器人技术的数据不断涌现，促使临床医师应谨慎、客观地审视它们的潜在好处。多项研究表明，r-TKA和传统TKA的手术时间和患者术后恢复时间与膝功能结果无显著差异。
术后康复1、TKA术后抗凝
成功的TKA好处是显著的，能够使无痛的膝关节运动和患者恢复大部分的日常活动。然而，术中和术后大量失血和继发性急性贫血是关节外科医生关注的主要问题。有研究表明，TKA在缺乏血液保护措施的情况下，围手术期出血量可高达2000mL，输血率为10%~62%，输血在术后并发症中起着重要作用。如何在不增加血栓形成风险的前提下，有效减少围手术期出血是目前研究的热点。
有研究探究在治疗过程中静脉注射（IV）和口服氨甲环酸（TXA）的联合应用是否比单独静脉注射TXA更有效地减少血红蛋白(Hb)水平下降。评估额外口服TXA的使用是否会导致深静脉血栓形成（DVT）和症状性肺栓塞（PE）等并发症的增加。尽管并发症发生率没有上升，但结果显示，在静脉注射TXA后连续使用口服TXA长达5d并没有减少Hb的下降程度。因此，综合研究数据，不建议采用口服和静脉注射TXA联合应用。
有文献结果显示，TKA术后短期静脉应用TXA可降低隐性失血量，但没有测量到VTE的实际发生率或血栓形成的潜在风险增加，在最初24h后给予TXA没有显著影响。连续冷冻疗法联合关节内注射TXA在TKA术后早期减少失血、疼痛、术后肿胀、增加ROM和关节功能方面具有短期优势，而不会增加任何严重并发症。与术前和伤口闭合时接受围手术期静脉注射TXA的患者相比，对术后膝关节置换术患者口服TXA并不能进一步改善失血量。
2、TKA术后镇痛
TKA术后的疼痛可能阻碍患者早期恢复，导致患者不满。因此，术后疼痛管理对于TKA后的功能恢复、患者回归社会和患者满意度至关重要。一项使用类固醇TKA局部浸润镇痛（LIA）的研究结果表明，LIA中的类固醇在TKA后能提供额外且持久的疼痛控制和康复优势，在术后1年内没有发现任何不良反应。还有研究证明，LIA结合腘窝阻滞可以降低患者疼痛程度，减少阿片类药物消耗量，提高功能结果。一项布托啡诺辅助罗哌卡因内收肌管阻滞对TKA患者术后镇痛影响研究，发现布托啡诺加罗哌卡因超声引导下，内收肌管阻滞可延长感觉阻滞持续时间，缓解术后早期疼痛，改善膝关节活动度，不影响术后并发症的发生。
3、TKA术后功能恢复
目前，TKA代表了一种国际护理标准，在全球18个国家进行了1324000例全膝关节置换和翻修手术，特别是在老龄化人群中。尽管优化TKA手术方面已经取得了重大的技术进步，但一个关键的挑战仍然是行动障碍的康复，这会妨碍日常生活活动、降低社会参与感、影响生活质量。TKA后的康复过程，旨在恢复膝关节的力量和灵活性，改善日常生活和活动。然而，迄今为止，尚不清楚哪种力量训练在康复方案中能最有效地实现这一目标。因此，TKA术后康复指南包括力量训练/阻力运动是恢复膝关节功能的主要方式。
单侧力量训练比双侧训练能更有效地增加健康人的力量，与标准的双侧力量训练相比，单侧力量训练同样或更好地改善了力量和柔韧性。TKA后的早期康复阶段，联合运动链练习（CCE）训练可以作为功能性步态增强的基础，提高了患者的生活水平，防止跌倒并减少行走恐惧。由于疼痛和僵硬，接受TKA的老年人膝关节活动范围有限。患者TKA术后用滚轮按摩器进行康复治疗，可有效治疗患者TKA术后的僵硬和疼痛。渐进式肌肉放松（PMR）+标准物理治疗（PT）在TKA患者住院期间的主观和客观测量中都有更好的效果。TKA术后立即使用延长锁定夹板是一种非侵入性、非药物性和廉价的干预措施，对膝关节活动度、短期功能改善和急性术后疼痛管理有良好的效果。弹力带运动不仅能提高肌肉的力量和弹性，提高效率、平衡能力和生活质量，还能降低受伤的风险。
本文参考：靳洪震，王岩，柏豪豪，等.全膝关节置换术治疗膝骨关节炎围手术期研究进展.中国中西医结合外科杂志，2024，30(1)144-149
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