一、昨晚10点左右我科收治一个以“突发头痛、呕吐1小时”为主诉的患者。
既往史:“高血压”病史10余年，血压最高200/100mmHg，平素服用“硝苯地平缓释片。美托洛尔缓释片”降压，血压控制不佳；7年余前有“脑梗塞”病史，无明显后遗症，平素平素服用“阿司匹林肠溶片 1片 qd、瑞舒伐他汀钙片 1片 qn”；间断头痛1年余；
4月前于我科住院，期间发现并诊断“2型糖尿病、脑动脉狭窄、颅内动脉瘤。右侧肾动脉狭窄、外周动脉粥样硬化”等
图片来源于病历
二、下面是昨晚在急诊科查的CT，除了双侧基底节腔隙脑梗塞大家还发现了什么？
图片来源于我院
图片来源于我院
图片来源于我院
二、下面是患者的磁共振检查。
1、图像按照顺序分别是DWI、MRA、Fla 及SWI。
图片来源于我院
2、下面是患者的脑磁敏感加权成像示：双侧侧脑室、第三四脑室、小脑幕、前纵裂池、额顶叶部分脑沟、双侧侧脑室旁、左侧颞叶见Mag、mlP、SWI序列可见点状低信号影，Pha序列呈高信号影。
3、下面是Flair的图像3张，大家是否看到了FLAIR序列双侧侧脑室、额顶叶部分脑沟内见高借号影，双侧脑实质内有棉絮样的点状高信号…..
患者的flair
患者的Flair
患者的Flair
三，4个月前的造影结果：右颈内动脉、左大脑前及大脑后都发现了动脉瘤，动脉瘤都不大，以左侧大脑后3.42×2.14mm最大，当时给患者谈动脉瘤治疗的问题，病人及均拒绝。
图片来源于病历
四、磁共振，1、特别是T2 Flair（压水像）在CT阴性的蛛网膜下腔出血的诊断，第三部分的3张Flair的图像，双侧侧脑室、左侧额顶叶部分脑沟内见高借号影，双侧脑实质内有棉絮样的点状高信号…..显示部分脑沟模糊，基本明确蛛网膜下腔出血的诊断。
2、脑磁敏感加权成像示：双侧侧脑室、第三四脑室、小脑幕、前纵裂池、额顶叶部分脑沟、双侧侧脑室旁、左侧颞叶见Mag、mlP、SWI序列可见点状低信号影，Pha序列呈高信号影；更进一步明确了蛛网膜下腔出血的诊断。
五、腰穿情况，压力260mmhg，呈均匀淡红色，如下图。
这是病人的腰穿结果
六、入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、颅内动脉瘤。
七、CT阴性的急性蛛网膜下出血的诊断。
头部CT对85-90%左右的急性蛛网膜下腔出血病人是敏感的。但有临床支持的情况下，CT阴性不能完全排除蛛网膜下腔出血。
当然腰穿是诊断的金标准，但特殊情况及患者及家属第一时间内不接受腰穿的时候，磁共振的Flair可以提供相关诊断信息，SWI可以提供更准确的蛛网膜下腔出血的诊断信息。
诊断蛛网膜下腔出血，FLAIR+SWI是最佳组合！
八、写在最后，此患者的蛛网膜下腔出血的原因是动脉瘤破裂吗？如果是，是三个动脉瘤中的哪一个？我更倾向前循环（颈内动脉海绵窦段）的动脉瘤。
需要DSA的支持，患者家属正在犹豫中。
动脉瘤破裂出血的死亡率非常高，第一次破裂30%，第二、三次破裂死亡分别是60%和100%；
但我在临床所碰到的动脉瘤破裂出血造成死亡的很少，可以几乎没有见过第三次。
