“心”已静 “栓”不止— “止”将要逝去的青春，一例心肌纤维化导致的脑梗塞的再灌注治疗（溶栓和取栓）及左心耳封堵等治疗，来自我科及卒中中心的病例。
一、一般情况：裴某 男 29岁 ，教师（6个月的孕爸）以“言语不能伴右侧肢体无力75分钟”于22019.06.03（17:00发病，18:15入院，18:43溶栓，19:15开始取栓）。
2、现病史：75分钟前患者跑步时突发言语不能、且听不懂旁人说话，右侧上下肢无活动，伴有意识不清，大声呼之可睁眼，随后即睡，家人急呼120来我院。
3、既往史：10余年前体检时发现“早搏”，未给予治疗，否认“高血压病、糖尿病、高脂血症及风湿免疫疾病”史，个人及家族无特殊。
4、查体：T:36.7°CP:45次/分 R:18次/分 BP：左102/62mmHg 右108/68mmHg。
HR 47次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，双肺腹（—），双下肢无水肿。
专科：昏睡，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，右侧巴氏征阳性，余查体不配合。mRS评分0分，NIHSS评分22分，CT-ASPECTS评分：7分。
5、辅助检查
1）随机血糖：6.69 mmol/L. 血常规、凝血功能正常。
2）心电图：a.心房颤动伴缓慢心室率？心室率：47次/分；b.前间壁R波递增不良，c.非特异性室内传导异常，d.ST-T改变。
图片来源于我院
3）头CT未见明显异常。
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4）头磁共振（16小时后）左侧颞顶、基底节及侧脑室旁急性脑梗塞。
图片来源于我院
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5）入院后同型半脱氨酸、血糖、糖耐量试验、血脂、抗核抗体谱、抗磷脂综合征六项、血管炎、易栓症、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、甲状腺功能、血沉、抗“O”、类风湿因子、传染病8项未见异常。
6）发泡试验没有发现卵圆孔未闭。
二，诊断：脑梗塞，心源性
三、治疗
1、溶栓治疗：阿替普酶56.7mg（0.9mg/kg）静脉溶栓，体重63kg。
2、取栓治疗：到院NIHSS评分22分，考虑心源性脑梗塞，溶栓的同时给予血管内治疗。
图片来源于我院
DSA：左侧颈内动脉C6段以远不显影，右侧椎动脉优势，左侧大脑后动脉通过软脑膜支向左侧大脑中动脉供血区少量代偿；
行颅内动脉支架取栓术，交换引入8F动脉鞘，随后引入6F导引管导至左侧颈内动脉C4段，给予替罗非班12.5mg+生理盐水200ml之6ml动脉灌注，复查造影无明显改善；微导丝、微导管配合下通过闭塞段，撤出微导丝，经微导管造影证实在血管真腔内后，颅内动脉支架取栓取出2块约2*10mm，2*3mm大小暗红色血栓，质韧，木后再次造影左侧颈内动脉C6段以远、左侧大脑中动脉通畅，TIC3级。观察15分钟再次造影提示前向血流维持在3级。
DPT 60分钟。
图片来源于我院
术后即可复查CT：
图片来源于我院
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根据术后双能CT成像：是造影剂外渗 ，非脑出血转化，急性给予替罗非班静脉泵入。
图片来源于我院
术后NIHSS评分 5分。
出院NIHSS评分1分。
3、抗血小板及抗凝治疗：06.05阿司匹林、氯吡格雷、达肝素；06.11 达比加群酯，服药后存在心前区不适，06.13更换华法林（1片-1.5片-1.75片）每3天监测一次INR，2019.06.21 INR 2.18 达标。
因患者自费，病因的治疗等有医保后再进一步治疗。
4、病因：心肌纤维化致心房静止。
5、病因治疗：左心耳封堵术
四、思考：
一）病情回顾及总结：
1、患者为29岁青年男性，根据突发缺血性卒中、MRI显示大片脑梗塞累及大脑皮层，符合心源性脑卒中特点；和心电图等考虑心源性脑梗塞。
2、37天有医保后再次入院。
图片来源于我院
3、心脏磁共振：延迟增强扫描室间隔基底部、左室侧壁及下壁基地部稍高信号，考虑心肌纤维化。
4、第二次入院后查心脏超声心动图及腔内电生理检查考虑心房静止。
图片来源于我院
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5、患者出院后服用华法林抗凝，反复出现血尿，排除了泌尿系统疾病，INR波动幅度大，患者为高中教师，没时间频繁去医院查INR。
6、两次住院都做了经食道超声，没发现卵圆孔未闭及肺动静脉瘘及左心房血栓。
7、第二次入院后行CT下左心房重建，左心房没发现血栓。
二）青年卒中的病因
1、动脉粥样硬化：危险因素包括吸烟、酗酒、工作压力大、糖尿病、血脂代谢异常、肥胖、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白原血症等。
2、心源性脑栓塞
1）心脏瓣膜病和心内膜病变：主要原因为细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂和心肌梗死后左室附壁血栓、风湿性心脏病。
2）心律失常：房颤和病窦综合征。
3）心脏手术：在手术中空气或脂肪栓塞，在人工心脏瓣膜置换术后，瓣膜附近均可有血栓形成。
4）卵圆孔未闭。
5）心脏粘液瘤：女性多见。对于青年缺血性卒中、没有脑血管危险因素，是窦性心律，面部广泛雀斑、内分泌过度活跃的需考虑。
3、血液成分异常：
1）抗磷脂综合征：以反复习惯性流产、血小板减少、网状青斑、反复静脉血栓及抗磷脂抗体阳性为特征。
2）高粘血症：红细胞增多症、骨增生异常综合征、异常蛋白质血症等。
3）蛋白C和蛋白S缺乏症：
4）妊娠期及产褥期异常、口服避孕药。
4、炎症性动脉病变：大动脉炎、变态反应性疾病和特异性感染（如梅毒、带状疱疹、疟疾、钩端螺旋体）、非特异性感染（如系统性红斑狼疮）。
5、烟雾病
6、遗传因素：MELAS、CADASIL、家族性Sneddon综合征、原发性蛋白C及蛋白S缺乏、纤维肌层发育不良等。
三）病因的左心耳封堵术
1、患者年轻，CHA2DS2-VASC积分0分，但突发缺血性卒中，MRI显示大片脑梗塞累及大脑皮层，符合心源性脑卒中特点。
2、电生理监测显示心房静止，左心耳无收缩，且ECG无P波及f波，均提示严重心房纤维化，心房机械收缩消失是造成脑卒中的重要原因。
3、心脏彩超提示左心室正常，提示心房静止可能与目前发生的心肌炎、心包炎或特发性心肌病（累及心房）有关，建议患者行左心耳封堵术，目前需抗凝；
4、因交界区心率稳定，且无头晕及活动后乏力症状，暂不需要安装起搏器。
5、我院MDT团队会诊，建议行左心耳封堵；2019年07.25行左心耳封堵术。
图片来源于我院
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这个病人行左心耳封堵后口服达比加群2个月后，换成拜阿司匹林100mg，qd po
6、什么是左心耳封堵？
左心耳封堵术是专门针对房颤需要抗凝的病人，又不太适合吃抗凝药，比如一吃就出血，很难控制它的剂量，这种情况下要去做左心耳封堵术。
左心耳封堵术就是通过左心耳封堵器预防因房颤导致脑中风的治疗技术。其治疗方法是经皮穿刺，通过房间隔，将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，从而避免因血栓脱落引起中风的目的。
在做手术之前，需要通过经食管的超声，心脏彩超来评估患者心房，心室腔大小以及瓣膜功能，评估患者左心耳的大小，来制定合适的封堵器。
图片来源于我院
写在最后：这个患者是我们医院2019年的病例，因为心肌纤维化致心房静止导致脑梗塞，临床上比较少见，今天拿出来和大家分享。
随访：此患者的小孩已经幼儿院中班的小朋友了，患者病人已是学校的中层干部。
