一、70岁男患，以“记忆力下降、精神行力2年”为主诉入院。

2.既往史：既往抑郁症10余年，目前口服“舍曲林”等治疗；“冠心病 房颤5年，现服“利伐沙班片、阿托伐他汀钙、美托洛尔治疗；高血压病史5年，目前口服“缬沙坦、硝苯地平控释片”降压，自诉血压控制可；“高同型半胱氨酸血症”3年，目前服用“维生素B6、维生素b12、叶酸片、肠内营养液/粉”治疗，效果不佳；腹部动脉瘤术后“2年余；“肺栓塞术后”2年余。

3.主要临床表现：2年患者出现记忆力下降、精神行为异常，主要表现为在家找不到卫生间，不会冲马桶，在小区内找错家，有自言自语、烦躁、骂人失眠等，且有幻听、幻觉半年前服用“美金刚、多奈哌齐片、吡拉西坦片”治疗症状未见好转，病情渐加重。

查体：查体不能完全配合。我院神经精神问卷提示：中重度认知功能障碍合并精神行为异常（老百姓俗话说的痴呆）。双侧病理征阴性。

图片来源病历

二、下面是患者近几年的同型半胱氨酸的检查结果，从2022年12月16号到2024年4月20号期间的。但发现同型半胱氨酸高是在2021年的4月份，家属回忆应该是150umol/L，就开始服用维生素B6、B12，叶酸，但同型半胱氨酸下降不明显，最好的一次是下降到74.7umol/L（见4）

2022年12月16号

2023年1月1号

2023年1月27号

2023年5月29号

2023年11月4号

2023年12月6号

2024年2月17号

2024年3月4号

2024年3月11号

2024年4月20号

三、我院的部分检查结果

1、血常规，大细胞低色素贫血。

图片来源于我院

2、四肢神经传导速度和H反射和F波和四肢SEP。

图片来源于我院

图片来源于我院

图片来源于我院

3、磁共振平扫和海马成像

图片来源于我院

4、其他部分化验结果

图片来源于我院

患者的D-聚体高

四、到我院住院后详细问了，患者除了口服维生素B6、B12和叶酸外，饮食也非常注意。吃富含叶酸的食物，例如绿色蔬菜、橙子和豆类、甜菜跟等；如果规律服用上述药物患者的高同型半胱氨酸应该在长达2年多的治疗中降至正常了吧？但事实上没有！

五、患者入院后查血常规是大细胞低色素贫血，马上查内因子为200单位/h，正常内因子分泌＞700单位/h（VB12法）。

2、内因子 intrinsic factor由胃黏膜壁细胞分泌的糖蛋白。与维生素B12结合，是B12肠道吸收的必需因子。

3、现在应该明白了吧：患者的的“高同型半胱氨酸血症”应该‬是内因子缺乏惹的祸，立即给予维生素B12针500mg 一天两次肌注，同时继续服用维生素B6、B12及叶酸，其他的对症治疗。

入院后排除了脊髓亚急性联合变性，

六、入院诊断：

1、混合性痴呆伴精神障碍

2、高同型半胱氨酸血症

3、周围神经多发性损害

4、冠心病，房颤

5、下肢静脉血栓形成

6、高血压病

七、思考

1、高同型半胱氨酸高达数年，除了维生素B6、12和叶酸的补充，为什么还是降不下来呢？并且患者记忆力下降和精神行为异常逐渐加重，这时候应该考虑维生素b12的吸收障碍，同时也要考虑是否有遗传因素参与，5-MTHF还原酶的遗传缺陷可导致高同型半胱氨酸血症，最常见的基因变异包括MTHFR C677T和MTR A2756G基因突变。（本患者家属拒绝基因检查）。

2、高同型半胱氨酸的分型

图片来源网络

3、高同型同型半胱氨酸血症是心血管疾病、脑血管病、认知障碍和骨质疏松”相关骨折的独立危险因素。

图片来源网络图片来源网络

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写在最后，本患者的高同型半胱氨酸血症属于中重型；所伴发的痴呆及精神障碍、冠心病、下肢静脉及肺静脉血栓等、还有多发性周围神经损害是否都与高同型半胱氨酸血症有关？

对于难治的高同型半胱氨酸血症，我们要考虑内因子缺乏的可能性。

本患者肌注维生素B12针500mg bid 治疗7-10天再给大家汇报治疗效果。