不典型磨玻璃结节
病灶贴近胸膜
该混杂磨玻璃结节诊断有多难
只有真正懂得阅片的人才能体会到
看到病理：我哭了……
今天看的这个病例也是一个认识很久的粉丝朋友，经过1年多的观察，病灶是一个不典型的混杂磨玻璃结节，病灶靠近胸膜。三次看诊由开始的不确定，而且考虑纤维增殖灶可能性大，到最后一次看诊，综合考虑病灶风险程度比较大，以及各种因素果断让手术切除。前前后后经历快1年时间，术后病理出来后，患者朋友和我都是百感交集……太难了！
首次看诊：2021年6月30
包括：2021年5月11日与2021年6月18日两次CT片：
病史陈述，患者本人，非常可靠
我是：xxxxxx
您好，巫主任！
我的病史：
1.2021年5月11日，体检首次做肺CT（某知名医院影像)：右肺中叶见索条影，左肺下叶后底段不整形磨玻璃结1.2cm×0.5cm。左肺上叶、右肺上叶、右肺中叶各有磨玻璃小结节约0.5cm。右肺中叶少许炎症。
2.接着我马不停蹄的拜访三家医院三名医生，两名医生建议吃消炎药二周，一致的意见是一个月后复查薄层CT。
3.2021年06月18日，吃二周消炎药后，到医科大学一院复查3D-CT（64排)。扫描显示左肺下叶后基底段可见小斑片影，邻近支气管管壁略增厚，左肺（薄88)、右肺（薄132、182、197)可见微小结节，右肺中叶可见小条片影，双肺可见少许索条影，其他未见异常。
给出结论：左肺下叶小支气管炎症改变可能大。双肺微小结节，左肺中叶少许炎症可能大，双肺少许陈旧性病变。
4.本人于2015年胆囊摘除（病理腺瘤样胆息肉)，2018年双侧卵巢摘除（因卵巢囊肿)。
目前身体状况：肝脏有损伤有血管瘤，肾脏胰脏有囊肿。
5.家母因肺癌去世。
我的问题是：
辛苦巫主任能通过阅片给个结论性的意见，释我心魔。
1.现在一共有几个结节呢？是微小还是小结节？是磨玻璃结节还是炎症的？第一次体检的那个大的磨玻璃结节到底是不是磨节呢？还是炎症形成的呢？后续有没有病变可能？
2.两次对比后，那几个小磨玻璃结节变成肺微小结节了吗？现在各有多大？和吃消炎药有关系吗？都是啥性质的？
3.下一步还用吃消炎药吗？若吃的话，吃什么药？用吃中药调理吗？
4.需要多长时间再次复查，复查哪类CT？
5.基础肺咋样？能打新冠疫苗吗？像我这种易生异物体质的人，有什么办法才能少长点坏东西呢？有点难为主任了。
拜谢巫主任及其助理们的济世博
后附两次报告，CT影像电子版已发送您邮箱。
左肺下叶前内基底段病灶
呈混杂磨玻璃结节，形态欠规则，周边可见毛刺，病灶其实不是“圆鼓鼓的”呈条状，并且有比较宽的基底与胸膜相连，第一次的CT片病灶形态还较为饱满，周边似乎有点晕征，首次发现类似结节首先建议抗炎治疗，时隔1个月以后，从肉眼观病灶境界似乎更为清楚了，而且病灶略有缩小。
本次诊断结果：依据病灶略缩小，并且病灶是首次发现的，只是在短期的1个月内复查了，所以还是需要，首次发现定性先按炎性病灶观察，建议半年后复查。
回顾性病例解读：
那么第一次复查为什么病灶缩小了呢？我们常说肿瘤会合并炎症，但不是每个肿瘤都会合并炎症，恰恰在这个病变上比较明显的出现了，肿瘤刺激周围出现了渗出，现了模模糊糊的影。抗炎治疗1个月以后病灶周围出周边的渗出略有吸收，造成我们考虑炎性病灶可能性大。但医生的心里还是清楚的，复查时间太短，半年内必须复查。
第二次阅片：半年复查
阅片时间：2021年12月24日
我的问题是：
辛苦巫主任再给我把这三次尤其是后二次比对一下，结节有无变化，个数有没有增加？
1.现在一共有几个结节？尺寸多大？什么性质的？有没有风险结节？
2.需要多长时间再次复查，是不是还得是薄层CT？
3.有哪些注意事项？
某大医院的CT报告依旧没有任何的变化，外科医生的建议依旧是继续复查。但是巫医生当时心里明白，这个病灶并没有那么简单，已经知道这个病灶的难度有多大，如果误诊会造成多大的风险……看诊中，反复和助理及这位朋友交代，太难了！确实太难了！
这个病灶说实话还是相对很难的病灶，阅片以后还是觉得病灶不是很典型，这次稍微有点变化就是，病灶内扩张的支气管不像原来那么通畅，对于这种不典型的病灶和纤维增殖灶确实很难鉴别，接下来我私下找了好几个专家会诊，最终结论基本是五五开，有说恶性的，又说良性的。巫医生当时也不敢下太肯定的结论，因为其实发现也是短短半年多，考虑到病灶没有明显的变化，建议在继续观察半年。
第三次阅片：2022年6月26日
太难了，太难了，太难了……
患者也是非常配合我，也感谢您的信任，准时半年复查，准时第一时间把资料发给了我。
依旧是一成不变的报告，依旧没有明确的诊断。并且在描述里面提示为小斑片影，某大型医院也是没有做任何的说明，就让继续观察了。
面对再一次的求助，面对如此厚重的信任，面对这么不典型的病例，无形之中也给巫医生很大的压力，加之这位朋友我也一直很重视，在群里也有很多的交流，我们已经成为了好朋友，特别是患者把所有的希望都寄托给我：请求我给拿主意。我必须要出来做个决定。因为相对于她来讲，我知道的还是比她多一些。
巫医生别无选择：比较，仔细比较……尽量把所有的影像学征象挖掘出来……
第三次看诊建议：手术！
艰难的决定：当所有医生都觉得纤维灶的可能性大，多家大医院会诊都考虑为慢性炎症或纤维灶，其实也承受很多的压力。然而我们让手术，必须要有依据，让我下定决心让患者手术的就是下面这张对比图：病灶与胸膜粘连，而且有明显的实性成分，并且实性成分增加。
其实我们之间的沟通远不止这几张截图……这个病理花费了我很多的时间去琢磨
信任的力量，信任是你拿枪打了我，我依然相信那是枪走了火感谢您的信任，然后就拿着我的很多建议和外科医生进行了沟通，终于有外科医生接受了我们手术的观点……当然也参考了一些手术计划和方案。
手术进行中……
术后第二天就反馈了冰冻的病理
最终病理：
后记：
病理如果是良性的纤维病灶该多好，虽然没有达到这种可能，但是我么还是恭喜，经过1年多的跟踪和交流，我们顺利的把这个“不良”病灶拿掉了。虽然病灶浸润了，但是非常可喜的是相邻胸膜没有浸润，也是一个好消息吧。
患者如释重负，巫医生也是如释重负。可能在很多人看来，这个病灶早点切除了不就完了，说得有那么矫情吗？其实只有真正懂阅片的人才能明白，真正为了解影像的真谛的人，真正为患者病情思考过的人才能明白，在这1年多的交流中的那些执着和付出，其间承受的心酸和压力……
我哭了……
