原创 喻刚 杨雅阁 胡希恕经方医学

整理：喻刚，杨雅阁

某女，32岁。

初诊2023年9月13日：新冠后咳嗽（去年持续至今），服药可缓解，受凉后又发作，清华长庚医院诊为哮喘及肺气肿。

现症：吹风受凉则咳，无痰，口中和，中午饭后咯一口痰，常现咽不利，汗出不恶风，大便日一行；苔白根腻，脉细弦数。

辨六经为太阳太阴合病，辨方证为半夏厚朴合苓甘五味姜辛夏杏加桂汤证。

姜半夏30g 厚朴10g茯苓12g 苏子10g 五味子15g 细辛6g 干姜10g 炙甘草6g 桂枝15g 杏仁10g，七剂。

按：患者新冠后久咳不愈，吹风受凉则咳，汗出不恶风，当为表证余邪未尽，饮气冲逆；饭后咯痰，咽不利，苔白根腻，当为里虚痰饮；整体辨证当为外邪里饮，辨方证为半夏厚朴合苓甘五味姜辛夏杏加桂汤证，以半夏厚朴合苓甘五味姜辛夏杏汤降逆止咳、温化痰饮，加桂枝解表降冲逆。

结果：2024年1月13日复诊（自觉眼袋重，求治），诉9月13日诊后服七剂，咳已，咽喉通利。

体会：

本案给笔者两重启示：一是辨病位之时，需量表里之轻重；二则选方证之时，需思疾病之浅深。

本案的患者有汗出，吹风受凉而咳，看视有表，但无恶风或恶寒，表证不重，故老师辨六经有太阳表虚证，仅在方中加一味桂枝略微解表降冲逆，也就是本案的主要矛盾为病在太阴痰饮，为方证选择的主要方向，表证需顾及，但是为次要矛盾。

大家都熟知胡老一句话：“辨方证是辨证的尖端”。但方证之辨何其难，正如此案，表里皆病的情况下如何通过虚实、寒热和三毒的诊察，抽丝剥茧般地找出主要/次要矛盾以及其轻重缓急，然后分而治之。

春节之前，笔者参与彭鸿杨师兄指导的医案讨论中，虽与众多师兄学姐一样六经辨为阳明病夹湿，但是就是在热与湿孰轻孰重、实与不实之间辨别不明而致选方不当。所以在辨病位、断病性、察病情、明三毒之时，不光需要做“定性”的考量，还得做“定量”的分析，如此下来，方能“触”及辨证的尖端。

咳嗽六经皆有，但通常涉及痰饮。本案的半夏厚朴汤与苓甘五味姜辛夏杏汤同属太阴病，病机上又都是呼吸道的痰饮为患，如何区别辨识？从脏器病位角度而言，“咽喉之咳”咳的浅，“两肺之咳”咳的深；从方证角度而言，半夏厚朴汤咳得“浅”，而苓甘五味姜辛夏杏汤咳得“深”。

半夏厚朴汤证条文中描述的“咽中如有炙脔”，当为咽部水肿，粘膜下的湿气活动会造成痒感，故而半夏厚朴汤的表现为咽痒及咳嗽，其位置主要集中在咽喉及气管。

苓甘五味姜辛夏杏汤中半夏、干姜、细辛、五味子是仲景治疗咳喘的经典组合，从药物组成上就可以看出其温化痰饮的力道更大，由此可见其“灾情”更重，范围更广，位置主要集中在肺，正如苓甘五味姜辛汤条文中描述的“反更咳，胸满者”，会伴有咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，重症新冠肺炎的患者多见此方证。