▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某，女性，1952年出生。2020年5月13日初诊。
患者20余年前查体时发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无不适，未予治疗。2003年7月患者因劳累后出现右胁疼痛、乏力、纳差，于深圳东湖医院查B超示：肝硬化，胆囊壁毛糙，诊断为“肝硬化”，当时因经济原因，拒绝住院治疗，服用肝得健、西利宾胺后症状缓解。此后右胁疼痛间作。2005年1月、2月患者2次因右胁疼痛、肝功能中度异常于深圳东湖医院住院治疗，经谷胱甘肽、甘草酸二铵治疗后好转出院。2005年4月因右胁疼痛、肝功能中度异常，于我院住院治疗，诊断为“乙肝肝硬化代偿期”，予甘草酸二铵、谷胱甘肽治疗后好转出院。
此后右胁疼痛间作，多次在我科住院，未出现出血、腹水、肝昏迷等并发症。患者2006年4月开始服用拉米夫定抗病毒治疗，2007年1月改用阿德福韦酯（代丁）抗病毒治疗。2013年3月及5月患者因右胁疼痛明显再次在我科住院治疗，经护肝降酶治疗后好转出院。2014年4月患者右胁疼痛伴肝功能异常在我科住院治疗，住院期间查胃镜：食管静脉曲张（轻度），浅表性胃炎（Ⅱ级），食管上段胃粘膜异位，胃体息肉（已摘除，参考病理）。胃息肉病理：粘膜慢性炎症（轻度），伴息肉样增生。上腹部CT：考虑肝左叶血管瘤可能性大，建议随诊复查或进一步MR增强扫描。肝硬化、脾大、门脉高压。肝右叶小囊肿，左肾囊肿，经治疗后好转出院。
2014年5月患者为减少耐药及肾功能损害风险，改用恩替卡韦口服以抗病毒治疗至今。后多次因右胁疼痛加重至我科住院。2015年7月患者发现原发性肝癌，当年7月及9月在深圳市人民医院行射频消融治疗，经治疗后好转出院。2016年4月至2020年1月多次在我科住院治疗，复查上腹部增强MR未见肝癌复发。3天前患者因劳累后出现右胁疼痛伴乏力，休息后无明显缓解，今为求系统治疗，由门诊拟“积聚，乙肝肝硬化”收入我院住院治疗。
【首诊证候】
主诉：HbsAg阳性20年余，右胁疼痛间作17年，加重3天。
症见：神疲乏力、右胁疼痛间作、隐痛为主，入夜为甚，间有腰酸、右侧腹部及胃脘不适，口干口苦、纳眠欠佳、小便黄、大便调。无胸闷心悸等。
既往史：患者慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎并胆囊结石病史，胸椎骨质增生，主动脉硬化病史7年，间有服用抑酸护胃及利胆药物治疗。肝血管瘤及肾囊肿病史5年。2016年8月诊断轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，腰椎间盘突出症及腰2椎体许莫氏结节。2019年1月发现乳腺增生。2020年1月诊断腔隙性脑梗塞。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病史。否认其他肝炎，结核等传染病史。
过敏史：硫普罗宁、肝安注射液及参芎葡萄糖注射液过敏史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：141/84mmHg。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣，可见肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：凝血5项：[D-Dimer] 0.91mg/L，[PT] 13.1s，肝癌三项（中心实验室）：甲胎蛋白（AFP） 1.8ng/ml，甲胎蛋白异质体（AFP-L3%） ＜0.5%，异常凝血酶原（PIVKA II） 7mAU/ml，生化：[TB] 27.0μmol/L，[DB] 8.9μmol/L，[ALB] 36.4g/L，[GGT] 45.0U/L，[AST] 26.1U/L，[ALT] 14.9U/L，[TBA] 92.0μmol/L，[CysC] 1.16mg/L，空腹血糖：5.61mmol/L，[IgG] 18.25g/L，余肝肾心功能及风湿免疫等未见明显异常。胸部CT低剂量扫描（体检）诊断意见：①右肺上叶磨玻璃结节（大致同前），建议定期复查。②右肺中叶及双肺下叶多发小结节，考虑增殖性病灶（大致同前），建议随诊复查。③右肺中叶及左肺上叶少许陈旧性病灶。④主动脉硬化，左房稍增大。⑤肝硬化；肝左叶小圆形低密度影，建议随诊复查或进一步检查。常规心电图检查（十五导联）诊断意见：①窦性心律；②大致正常心电图。彩超：①肝硬化声像图改变，请结合临床。②胆囊壁稍毛糙。③脾未见明显异常。
【辨证论治】
诊断：1、肝癌；2、积聚。
证候诊断：湿热蕴结挟淤。
辨证分析：肝癌是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成积症，肝失疏泄为基本病机，以右胁疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸等主要表现，该患者症见口干口苦及小便等，结合患者存在舌质红，苔黄腻及脉弦滑等，存在湿热蕴结情况，右胁疼痛，夜间为主，但以隐痛为主，故挟有淤血，结合患者病程长久，故仍以本虚为主要矛盾。
西医诊断：1、原发性肝癌介入术后。2、乙肝肝硬化代偿期。
治法：清热解毒，健脾益气活血。
处方：
叶下珠30g、黄芪30g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、柴胡10g、姜半夏15g、厚朴10g、白花蛇舌草15g、虎杖15g、肉桂5g（后下）。日1剂，分2次服。7剂。
【随诊过程】
二诊：
患者服用上方后右胁疼痛等较前好转，口干苦减轻，间有胃脘不适，大便软，每日2次，纳眠亦改善。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
处方：叶下珠30g、黄芪30g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、柴胡10g、姜半夏15g、厚朴10g、白花蛇舌草15g、虎杖15g、肉桂5g（后下）、黄连5g。日1剂，分2次服。7剂。
三诊：
上方在原方基础上加黄连，配合姜半夏及清热消痞散结，患者服用上方后右胁疼痛等较前进一步缓解，胃脘不适亦基本缓解。
处方：效不更方，患者病情好转，与上方7剂，带出院，继续服用，嘱患者继续予恩替卡韦口服以抗病毒治疗。
四诊：
患者服用上方3周后症状明显好转，劳累后间有腰痛等。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
处方：黄芪30g、叶下珠20g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、牛膝15g、姜半夏15g、鸡内金15g、白花蛇舌草15g、黄精15g、肉桂5g（后下）、黄连5g。日1剂，分2次服。7剂。
五诊：
患者服用中药调理1个月后，偶感腹胀及腰酸，余无特殊，依从慢病缓图的原则，从提高患者依从性出发，予复方叶下珠加减，以制成膏剂。
处方：黄芪30g、叶下珠15g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、牛膝15g、姜半夏15g、鸡内金15g、白花蛇舌草15g、黄精15g、桂枝10g、鳖甲20g。10剂，制成膏方，服用2～3个月。
六诊：
患者出院后一直予恩替卡韦抗病毒治疗，间断服用中药及中药丸剂，每年服用中药时间大于半年，自2015年9月射频消融术后至今，定期复查上腹部增强MR及彩超等未见肿瘤复发，患者合并多种基础疾病，目前病情尚稳定。
【按语】
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。原发性肝癌在我国多与病毒性肝炎相关，随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科手术技术的进步，总体疗效有所提高。但肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60%～70%的病人出现转移复发，对于乙肝引起的肝硬化及肝癌，通过抗病毒治疗是可以延缓疾病进展，降低肝癌发生率，但对于已进展到肝硬化的患者，通过抗病毒治疗，虽可以阻止甚至逆转部分肝硬化，但对于肝癌的发生，似乎起到的作用有限，故对于出现肝癌的患者，除了现代医院的干预外，联合中药治疗是必要的。该患者早期发现小肝癌，予射频消融治疗，有研究显示，对于小肝癌，射频消融疗效与手术切除疗效相当，但对于肝癌复发，以前有使用干扰素联合日达仙，在配合中药治疗的成功病例，但毕竟需要肌肉或皮下注射以及高昂的费用，该患者从发现肝癌后，在服用抗病毒药物的基础上一直用服用中药治疗，且随访至今近5年，未见复发，显示出以抗病毒治疗为基础，加用中药复方叶下珠治疗，是可以降低肝癌复发的，关于复方叶下珠抗肿瘤治疗，前面已经进行了较详细的分析，前期的动物及分子机制研究亦显示出良好的抗肿瘤作用。
原发性肝癌之所以难治及预后差，主要是因为大多数患者发现时已处于中晚期，不论手术还是综合治疗，效果均较前，所以在临床当中对高危人群进行定期检查，及早发现非常重要，复方叶下珠虽然只有五味主药，但切中肝癌的主要病机，以扶正为主，佐以清热解毒及活血化瘀，对小肝癌术后的患者效果良好，而且能够诱导人肝癌细胞珠向正常方向分化，具有预防原发性肝癌发生的作用。目前已完成一项国家自然科学基金，在研一项国家自然科学基金，希望能在机理上解释复方叶下珠抗肿瘤的相关机理。
关于以复方叶下珠为基础方的加减方，我们一般在早期，主要针对患者的症状进行辩证减轻，如存在胃脘不适等，一般加入姜半夏及黄连，存在大便不通等，加入莱菔子等以行气通便，若湿热较重，会加入虎杖等清热解毒，散瘀止痛化痰等，在调理后期，会加入温阳补肾及软坚散结之品，最后以患者最近一次服用的汤剂进行微调，做成丸剂或者膏剂，以便患者长期服用，同时亦减少药物的不良反应。
关于后期剂型是选择汤剂、丸剂还是膏剂，谨遵古人之法：“汤者荡也，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者缓也，不能速去之。”如果患者在治疗期间再次出现较明显的症状，哪怕在服用膏剂或丸剂后，都会嘱患者暂停，予汤剂快速去除相关症状，若无特殊，继续服用之前的丸剂或者膏剂，若不适宜，会及时调整膏剂或者丸剂的组成，对于丸剂及膏剂的选择，在结合患者意愿的基础上，一般春夏季节选择丸剂，秋冬季节选用膏剂。
以前有学者提出对于行肝动脉化疗栓塞后的患者不宜使用活血化瘀之品，以免影响疗效，况且肝癌很多靶向治疗都是抑制新生血管的生成，对于上述观点，不能完全赞同，在栓塞的早期，确实尽量避免使用强的活血化瘀药物，但到了1个月后，应根据患者的四诊情况使用活血化瘀药物，不用太拘泥于西医相关观点。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
