2024年12月11日，鄯善县人民政府公开发布了《山东跃飞路桥工程有限公司“3·27”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2024年7月15日鄯善县应急管理局接到安全生产举报系统信息：2024年3月27日15时许，由山东跃飞路桥工程有限公司承包的新疆东部合盛硅业年产20万吨高纯晶硅项目消防工程在作业过程中，发生1起高处坠落事故，造成1人重伤。经事故调查组调查，该起事故是因作业人员违反规定，违规操作，事故单位未严格落实企业主体责任，造成的一起1人受伤的生产安全责任事故。
事故发生单位及相关单位1.山东跃飞路桥工程有限公司
2.山东菏泽轩阳建筑劳务有限公司
3.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司
事故发生经过2024年3月27日8时许，山东跃飞公司工人陆某与陆某某到达合盛硅业年产20万吨高纯晶硅项目1线后处理车间配电室进行消防弱电管线安装作业，期间科盟监理公司监理员刘某某在巡查现场时发现，陆某与陆某某所搭设的脚手架底部安装滑轮，且未安装斜撑，刘某某要求立刻整改，随即陆某与陆某某按监理员要求对脚手架加装斜撑、拆除滑轮。
13时许，陆某与陆某某下班休息。
14时许，陆某和陆某某到达施工现场，为方便脚手架移动，经两人私下商量后拆除脚手架斜撑、并重新安装滑轮，陆某戴好安全帽、系好安全带，爬上脚手架开始安装消防弱电线管，陆某某在地面切割线管，递送工具。
14时52分许，陆某上半身伸出脚手架外测量消防弱电线管尺寸时，脚手架重心发生偏移，开始倾斜，陆某某看到后立刻上前扶脚手架，因脚手架太重，陆某某扶不住，脚手架顷刻间翻倒，陆某跌落在地面管沟内。
15时21分许，120救护车到达合盛硅业四期大门，陆某某指引120救护车来到事故现场，然后陆某登、陆某某和救护人员一起将陆某抬上救护车，陆某登跟随120将伤者陆某送往县人民医院救治。
事故原因分析（一）直接原因
陆某违反《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）6.5.5要求擅自拆除脚手架斜撑，导致在施工作业过程中，脚手架重心发生偏移倾倒；未正确使用安全带，将安全带固定在脚手架上，在脚手架倾倒时，连带跌落造成陆某重伤。
（二）间接原因
山东跃飞路桥工程有限公司：未按规定对工人开展三级安全生产教育培训，且培训课时不足，仅培训8课时，未按要求达到72课时；未建立全员安全生产责任制；未制定生产安全事故应急预案；未按规定开展隐患排查，对员工陆某等人脚手架擅自拆除斜撑的违规行为未及时发现并制止；安排无证人员进行登高作业，对事故发生负有主要责任。
有关责任单位和责任人员处理建议（一）责任单位处理建议
山东跃飞路桥工程有限公司：落实企业主体责任不到位，未按规定对从业人员工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未落实全员安全生产责任制，未制定安全生产应急预案，未按规定开展安全隐患排查并如实记录，登高作业人员未取得登高作业证。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第二款、第三十条、第四十一条第二款、第八十一条；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议由县应急管理局对山东跃飞路桥工程有限公司依法依规进行处理。
（二）责任人员处理建议
1.程某：作为施工项目主要负责人，未履行主要负责人责任，未建立健全企业全员安全生产责任制；未组织制定企业规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产应急预案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；在安全员请假的情况下，未安排其他安全员对施工现场进行管理，未按规定时限向行业主管部门报告事故。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项，第八十三条第二款，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十条第二项，建议由县应急管理局对项目负责人程某依法依规进行处理。
2.张某某：作为施工现场管理人员，未认真履行安全生产职责，未对施工现场开展隐患排查，未对伤者陆某等人的违规操作行为及时制止。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由县应急管理局对现场管理人员张某某依法依规进行处理。
3.陆某：作为现场作业人员，安全生产意识淡薄，自我防护意识差，违规操作，擅自拆除脚手架斜撑；未正确使用安全带，对事故的发生负有直接责任，建议由县应急管理局对现场作业人员陆某依法依规进行处理。
4.陈某某：作为县住建局干部，工作履职不到位，在3月29日对山东跃飞公司施工现场检查时，了解事故情况后，未对事故情况进行深入核查，也未向工业园区和行业主管部门报告，存在瞒报行为，建议移交县纪委监委对陈某某进行处理。
5.杨某某：作为县应急管理局干部，工作履职不到位，在3月29日对山东跃飞公司施工现场检查时，了解事故情况后，未对事故情况进行深入核查，也未向工业园区和行业主管部门报告，存在瞒报行为，建议移交县纪委监委对杨某某进行处理。
来源：鄯善县人民政府
