在全球应对艾滋病毒/艾滋病的最初几十年中，重点是拯救生命。这是正确的：如果没有抗逆转录病毒治疗（ART），人们从患上艾滋病开始平均寿命不到一年。

但在过去的15年里，重点已经转移到病毒学控制上。由于建模和试验表明，治疗HIV不仅可以使感染者受益，还可以消除传播，因此病毒抑制已成为衡量HIV项目成功与否的主要标准。全球目标将注意力集中在接受检测的人数、开始接受治疗的人数以及实现病毒抑制的人数上。降低死亡率不再是一个核心指标。

多年来，HIV治疗只给予CD4计数低的人，他们患重病和死亡的风险最高。

2015年，两项大型随机试验表明，感染后应尽快开始治疗。这些结果导致全球政策和资金的迅速转变，目标是让尽可能多的人尽早接受治疗。

这种变化导致人们认为CD4检测不再是必要的。为了帮助支付增加治疗覆盖率和评估其对病毒学结果的影响，捐助者和国家减少了对CD4检测的支持，ART项目中的检测率迅速下降。

尽管世界卫生组织 （WHO） 和其他主要权威机构始终将 CD4 检测纳入临床指南，但这种转变还是发生了，他们认为在基线和患者返回护理时 CD4 检测至关重要。

尽管近年来治疗覆盖率大幅增加，但与艾滋病有关的死亡人数减少的幅度和速度都比预期的要小。

晚期HIV疾病（定义为CD4计数低于每立方毫米200个细胞）的比例仍然很高：据估计，超过400万人患有晚期HIV疾病，预计每年将有60多万人死亡。

如果全球艾滋病毒/艾滋病界重新考虑谁有最坏结果的风险，其中许多死亡是可以避免的;确定哪些感染导致最大的发病率和死亡率;投资于诊断、预防和治疗这些疾病的新工具;并支持有效交付这些工具所需的系统。

直到最近，晚期HIV还被视为迟发的问题，因此解决方案被认为是对更多的人进行检测并更早地诊断出这种疾病。然而，尽管晚期就诊仍然存在问题，但晚期艾滋病毒现在主要见于那些开始护理但没有有效参与或脱离接触的人，只有在生病时才返回。

长期以来，人们一直认为失去护理是一项挑战，但我们直到最近才开始认识到，循环进出护理会在多大程度上增加晚期艾滋病毒疾病的负担。中断治疗带来的健康风险已确定：试验数据显示，在停止治疗后的前 2 个月内，CD4 细胞计数急剧下降。

随着时间的推移，与艾滋病毒有关的死亡的主要原因似乎变化不大：它们包括结核病、隐球菌性脑膜炎和肺孢子菌肺炎等。

但是，最近很少有人试图通过经验来证实这些感染是否仍然是负担最重国家的艾滋病毒感染者的主要杀手。住院的HIV患者继续常规检测出结核病和隐球菌性脑膜炎阳性，但这些发现在一定程度上反映了可及性偏倚：这些疾病的诊断是临床医生最常获得的诊断方法。

为了解决这一差距，埃默里大学计划在2024年启动一项研究，将微创组织取样与严格的死因分析相结合。该研究将在四个非洲国家的医院进行，这些国家的地理、资源和流行病应对进展各不相同。

与此同时，所有机会性感染仍然难以用现有工具进行管理，而且几乎没有新的发展。最近，世界卫生组织对晚期艾滋病毒的研究管道进行了调查，发现研究和开发很少。 总体而言，艾滋病毒并不是一种被忽视的疾病——已经投入了数百亿美元用于扩大预防和治疗的可及性。

然而，在过去十年中，晚期艾滋病被忽视了，人们很少关注始终如一地使用现有工具或寻找预防艾滋病相关死亡的新工具。

根据世界卫生组织的定义，“被忽视的热带病”包括20种疾病和疾病组，这些疾病和疾病组对世界上最贫穷的人口造成毁灭性的健康、社会和经济后果;它们的定义是缺乏足够的资源和对预防、筛查、诊断和治疗的研究关注不足。同样的缺点现在也适用于晚期艾滋病毒疾病。

导致对晚期艾滋病毒的忽视是诊断问题的能力下降。CD4细胞计数检测的主要制造商正在退出低收入和中等收入国家的市场，他们认为需求减少意味着不再需要这些检测。传统的基于实验室的CD4检测能力正在被取消和拆除，使治疗项目依赖于极少数性能参差不齐的快速CD4检测设备，无法保证可持续的可及性。

一旦艾滋病毒疾病发展到晚期，预防和治疗由此产生的机会性感染的工具就很少了。

截至 2022 年底，在 48 个非洲国家进行的一项调查发现，诊断常见机会性感染的能力有限，尤其是肺囊性肺炎、隐球菌病和组织胞浆菌病。最近在一些领域取得了进展，包括更简单、更安全的隐球菌性脑膜炎治疗，以及有希望的新诊断工具组织胞浆菌病和塔拉真菌病。被忽视疾病药物倡议正在投资管理隐球菌性脑膜炎的新工具;这项投资非常受欢迎，但也强调了晚期艾滋病毒被制药业忽视的观点。

与此同时，对于其他机会性感染，进展仍然微乎其微。这些机会性感染包括严重的细菌感染、肺孢子菌肺炎和弓形虫病，这些都是自艾滋病毒大流行开始以来导致死亡的主要原因，但在资源有限、负担最重的环境中，这些都难以诊断和治疗。

2023 年 11 月，比尔和梅琳达·盖茨基金会资助开普敦大学进行一项大型试验，以评估向所有严重免疫抑制患者提供阿奇霉素是否可以降低严重细菌感染的死亡率。这项研究是必要的，但还不够：预计 4 到 5 年内不会有结果，而且根据目前的资金，该试验只能包括成年人。一个关键的优先事项仍然是开发和部署用于预防、诊断和治疗严重细菌感染的工具，作为关注抗生素耐药性风险的公共卫生应对措施的一部分。

许多其他与艾滋病有关的死亡原因，包括巨细胞病毒感染和卡波西肉瘤等癌症，都极具挑战性，而且对新的诊断和治疗方法的研究很少。

测量驱动和指导行动。由于全球目标将注意力集中在病毒抑制上，对死亡率的关注已经减少。国家规划通常不整理或报告与艾滋病毒有关的死亡原因的数据;因此，我们缺乏对死亡率和与晚期艾滋病毒疾病相关的真实死亡规模的可靠估计。

尽管这些数据难以获取，但按主要原因分列的艾滋病相关死亡的可靠测量需要成为国家、区域和国际各级监测的核心。更好地了解死亡的主要原因可能会促使资助者和政策制定者加强提供预防与晚期艾滋病毒疾病相关的死亡所需服务所需的系统。

对晚期艾滋病毒疾病的忽视是全球目标从治疗病情最严重的人转向治疗所有感染者的意外后果。改善获得抗逆转录病毒疗法的机会对于减少死亡是必要的，但这还不够。我们认为，捐献者应继续支持CD4检测，以诊断晚期HIV并指导机会性感染的诊断和治疗。对于晚期HIV感染者，医学迫切需要更好的工具，重点关注在相关环境中被确认为最普遍的疾病，以便我们能够有效地应对疾病和死亡的主要原因。

-END.

优艾课堂