作者:梁瑞 张竹 刘东 王金志 黄强 谢万木 翟振国
第一作者单位:北京中医药大学中日友好临床医学院 国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 国家呼吸疾病临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科
通信作者:翟振国,国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 国家呼吸疾病临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科
引用本文: 梁瑞, 张竹, 刘东, 等. 迁延不愈的“肺炎”1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(9): 845-850. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231017-00242.
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摘要
大动脉炎肺动脉受累(Takayasu′s arteritis-pulmonary artery involvement,TA-PAI)是一种累及肺动脉及其分支的慢性进行性炎性疾病,多数患者早期表现为发热、呼吸困难、胸痛等非特异性呼吸系统症状,误诊率较高。目前TA-PAI的诊断主要依据大动脉炎的诊断标准及肺动脉受累的影像学证据,但肺动脉受累未被纳入常用的大动脉炎诊断标准,导致TA-PAI尤其是孤立性肺动脉受累诊断率可能被严重低估。本文报道1例26岁的女性患者,反复胸痛伴发热,外院诊断为“肺炎”,治疗4个月未见明显好转,后因咯血发作于我院就诊,最终确诊为大动脉炎肺动脉受累,予激素、免疫抑制剂以及肺血管介入治疗后病情稳定。通过分析该病例的临床特点及诊疗思路,并复习相关文献,提高临床医生对大动脉炎肺动脉受累的认识。
正文
患者女,26岁,主因“咯血1 d”于2023年1月17日就诊于中日友好医院急诊科。患者4个月余前(2023年8月29日)无明显诱因出现发热、胸痛,胸部CT示右肺胸膜下多发斑片样密度增高影(未见原片),外院诊断为“肺炎”予抗感染治疗(具体不祥),出院后间断低热并伴呼吸困难,未就诊,自行间断口服抗生素治疗,未见明显好转。患者3个月前(2023年10月10日)因发热、胸痛再次于外院住院治疗,胸部CT示右肺中叶、右下肺明显斑片状及片絮状高密度影,病灶范围较前缩小( 图1 , 2 ),予莫西沙星、头孢地尼、哌拉西林舒巴坦钠、阿奇霉素抗感染治疗及双氯芬酸钠止痛治疗后出院。出院后仍间断低热,伴咳嗽咳痰,反复于外院门诊就诊予抗生素治疗,直至因咯血于我院急诊科治疗。在我院急诊科行胸部CT检查过程中患者再次咯鲜红色血,量约100 ml,胸部CT可见右肺上叶、双肺下叶磨玻璃影,与前相比,右上肺结节影、右下肺实变影部分吸收,双肺新发磨玻璃影,右上肺、右下肺为著( 图3 , 4 )。急诊给予鼻导管吸氧6 L/min、头孢曲松抗感染治疗及卡络磺钠、垂体后叶素止血治疗,次日晨起患者再次咯鲜红色血约200 ml,后入我院呼吸科进一步诊治。入院后患者生命体征体温36.5 ℃,心率100次/min,呼吸18次/min,血压94/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO 2 98%(FiO 2为0.33),BMI为19.2 kg/m 2,眼睑色淡,其余未发现特殊阳性体征。患者外院部分病历资料及我院部分结果如 表1 所示。患者24 h内3次咯鲜红色血,考虑患者目前为活动性出血且已出现轻度贫血,为尽快止血及明确诊断,立即行支气管动脉造影,并通过导管于右侧肋间支气管动脉干、左右共干、右肋间动脉给予明胶海绵栓塞,后患者未再出血。患者未婚未育,既往史、个人史、家族史均无特殊。
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讨论
患者于外院多次被诊断为“肺炎”,直至病情加重出现咯血才于我院确诊为大动脉炎肺动脉受累(Takayasu′s arteritis-pulmonary artery involvement,TA-PAI),并经多学科讨论后得到规范治疗。患者“肺炎”迁延不愈,抗感染治疗4个月后因咯血入我院,查胸部CT仍存在实变影,提示经验性抗感染治疗可能失败,但患者为青年女性,无基础疾病,无感染证据,为何“肺炎”迁延不愈?抗感染治疗期间患者仍间断低热及呼吸困难并进展为咯血,是否有其他的病因存在?故CAP的诊断存疑,此时应及时止血与查找病因,除外肺栓塞、肺血管炎、肺间质性疾病等 [ 1 ] ,而非一味经验性抗感染治疗。对于有非特异性呼吸道症状的患者,胸部CT是临床实践中的常见选择,胸部CT上展示的所有信息均是寻找病因的关键,应在结合临床信息的基础上抓住有可能的线索。如该患者胸部CT提示的汉普顿驼峰(楔形实变,具有凸起的内侧边界,总是沿脏层胸膜表面外围排列)是胸部CT上肺血管病变的常见表现,在查因时是一个重要的提示,但汉普顿驼峰的敏感度(24%)与特异度(82%)均不高 [ 6 ] ,应结合其他特征综合判断或利用放射组学分析 [ 7 ] 。大动脉炎常起病隐匿,呈慢性进展性,临床按病变部位分为头臂动脉型、胸-腹主动脉型、主-肾动脉型、混合型和肺动脉型。根据累及病变部位不同,患者会有不同的临床表现,累及升主动脉则可能导致主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音;累及颈动脉和椎动脉可有眩晕、头痛等缺血症状,听诊可闻及动脉杂音;累及锁骨下动脉,可表现双上肢血压不对称,收缩压相差>10 mmHg,触诊单侧或双侧脉搏减弱或无脉,听诊可闻及收缩期杂音;累及胸主动脉和腹主动脉可表现为胸痛、腹痛、高血压等;累及髂动脉可表现为间歇性跛行、下肢动脉搏动减弱或消失等;累及肾动脉可导致肾血管性高血压、肾萎缩、肾功能减退等;累及肺动脉可表现为气促、咯血,肺动脉瓣区闻及收缩期杂音和第二音亢进。但大动脉炎目前尚未发现特异性自身抗体,研究发现部分患者抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体等阳性 [ 5 ] 。故目前大动脉炎的诊断标准仍以临床表现及影像学为主,目前临床常用1990年美国风湿病学会制定的诊断标准:(1)发病年龄<40 岁;(2)肢体间歇性跛行;(3)一侧或双侧肱动脉搏动减弱;(4)双上肢收缩压差>10 mmHg;(5)一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音;(6)影像学包括CTA、血管造影等:发现主动脉一级分支或上下肢近端大动脉狭窄或闭塞;病变常为局灶或节段性,且除外由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因所致 [ 4 ] 。10%~50%的大动脉炎患者会累及肺动脉,大动脉炎肺动脉受累在1940年首次有文献报道,后研究发现肺动脉受累在大动脉炎患者中并不少见,且肺动脉受累可以是大动脉炎的首发或唯一表现 [ 8 ] 。临床研究显示大动脉炎肺动脉受累发生率低于20%,但尸检数据显示大动脉炎肺动脉受累发生率可达到20%~83% [ 9 , 10 , 11 ] ,两者间巨大的差异提示TA-PAI的发生率被临床严重低估。TA-PAI发生率被严重低估与其不易诊断有关 [ 12 , 13 ] ,目前大动脉炎的诊断标准包括1996年改良版Ishikawa标准、1990年与2022年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(ACR)分类标准 [ 4 , 14 , 15 ] 。根据1996年改良版Ishikawa大动脉炎诊断标准,该患者大动脉炎诊断明确,但根据最新的2022年ACR的大动脉炎分类标准,患者虽满足准入条件(诊断年龄≤60岁,影像学存在血管炎证据)且评分为3分(女性1分,2支动脉受累2分),但尚不能诊断大动脉炎,同样该患者也不满足1990年ACR分类标准。可以看出,大动脉炎现有的诊断标准对以肺动脉受累为主要表现的TA患者的诊断价值不高。1990年与2022年ACR标准均以主动脉及分支受累表现作为诊断依据,单独PAI或以PAI为主要表现的TA患者,可能因为主动脉受累的证据不足而无法诊断。Ishikawa标准的不同之一是在次要标准中补充了“肺动脉受累”项目,TA-PAI作为主要症状合并主动脉系统受累的患者可依据此标准确诊,但单独PAI仍无法诊断。若呆板地套用现有的大动脉炎诊断标准,将导致TA-PAI临床诊断十分困难,而影像学检查是目前TA-PAI的主要确诊手段,其中最常用的是肺动脉CTA [ 13 ] ,故结合影像学检查探索适合TA-PAI的诊断标准迫在眉睫!TA-PAI比无肺动脉受累的TA更容易出现肺动脉高压、缺血性心脏病、肺部感染等并发症,一旦出现并发症,则临床症状更重,治疗效果和预后均不佳 [ 16 ] ,且大部分患者在确诊TA-PAI时已出现并发症 [ 17 ] ,因此加强对早期TA-PAI的认识,做到早期发现,早期治疗,对改善患者预后有重要意义!呼吸科、风湿免疫科、血管介入科等多学科讨论制定规范的治疗方案对大动脉炎肺动脉受累患者的预后同等重要。大动脉炎属于系统性血管炎的一种,激素与免疫抑制剂是其治疗的基石。初诊的大动脉炎患者需足量的激素治疗,持续治疗4~8周后逐渐减量至≤5 mg/d维持,少数病情持续缓解者可考虑停用。轻中型患者可联合口服抗风湿药改善病情,对于重型患者需考虑生物制剂如IL-6受体阻滞剂托珠单抗 [ 5 ] 。目前也有专家共识认为吗替麦考酚酯可用于大动脉炎、ANCA 相关性血管炎等系统性血管炎的诱导及维持缓解治疗。国外2项观察性研究荟萃分析显示:激素联合吗替麦考酚酯治疗大动脉炎,可以使患者的临床情况得到明显改善 [ 18 , 19 ] ,我国前瞻性观察研究也显示吗替麦考酚酯治疗活动性大动脉炎的总体有效率为 90% [ 20 ] 。除了药物治疗,也有研究报道在大动脉炎伴重度肺动脉狭窄时可考虑进行有创操作(球囊扩张或者支架置入),但目前应用较少。结合本例患者,我们认为综合患者病变部位、病变范围、潜在风险及全身情况等多种因素并结合患者的意愿,BPA可能也是一种潜在治疗大动脉炎肺动脉受累的方法。关于患者后续抗凝抗板治疗的选择,首先应评估心血管疾病和静脉血栓栓塞症的危险因素。危险因素包括男性、高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血脂、激素的大量使用等 [ 21 ] 。目前尚缺乏此人群抗凝抗板治疗的高质量证据,应在充分控制疾病活动下,综合心血管疾病和静脉血栓栓塞症的危险因素评估抗凝抗板治疗 [ 22 ] 。参考文献(略)