脑出血转化

脑出血转化是取栓后严重的并发症之一，与闭塞部位、侧支循环、手术时间、发生远端栓塞和血压控制等因素有关。

1.病理生理学机制

出血转化的病理生理学机制为脑缺血、内皮机械性损伤与血脑屏障破坏所导致组织通透性增加，见图1。

图1 脑出血转化病理生理学改变

2.影像学表现

目前脑出血转化的影像学分型主要包括ECASS分型以及Heidelberg分型（表1，图2）。

表1 ECASS分型和Heidelberg分型

注：（A）ECASS HI 1/HBC 1a；（B）ECASS HI 2/HBC 1b；（C）ECASS PH 1；（D）ECASS PH 2/HBC 2；（E）ECASS PH 2/HBC 3a-3b

图2 脑出血转化影像学分型对照

3.相关因素

症状性颅内出血（sICH）的风险因素是多方面的。刘新峰教授团队开展的ACTUAL研究收集我国21家卒中中心资料，研究发现治疗前ASPECTS评分较低、心源性栓塞、不良的侧支循环、较长的发病到穿刺时间、过多的取栓次数与取栓后sICH 相关（图3）。此外，研究发现特定病变部位也与sICH有相关性，如串联闭塞、颈内动脉闭塞和大脑中动脉M2段闭塞。

图3 取栓后症状性脑出血的危险因素

脑静脉早显：焦力群教授团队研究表明通过脑血管造影（DSA）观察到早期静脉显影征象与出血转化和恶性脑水肿相关，见图4。

图4 DSA静脉早显征象

4.管理方式

血压控制：BP-TARAGET研究结果提示强化降压并未降低血管再通后颅内出血发生。刘建民教授团队ENCHANTED2/MT研究进一步发现，术后更严格的血压控制[收缩压降至120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下]可导致不良事件和早期神经功能恶化。目前指南推荐，血管完全再通者术后可将收缩压控制在140～180 mmHg，避免强化降压至120 mmHg以下（Ⅱ级推荐，B类证据）。

治疗：发生出血转化后，以对症处理为主，停用导致出血的药物，监测生命体征，通过脱水药或手术（血肿清除、去骨瓣）减轻颅内高压，必要时呼吸循环支持治疗。

新发远端栓塞

新发远端栓塞也是常见并发症之一，常见最初未受影像区域梗死、闭塞血管远端区域梗死两类，可通过影像学检查识别梗死部位，见图5。

图5 常见新发远端栓塞类型

1.影像学表现

ESCAPE-NA1试验结果表明，远端栓塞与血栓长度、球囊导管使用和取栓操作次数相关。DWI可识别新发梗死，常见于大脑前动脉（ACA）区域，见图6。

注：A.基线CTA示左侧MCA M1段闭塞；B.基线CTA示ACA未闭塞；C.DSA示左侧ACA A2段闭塞；D.DWI影像学表现

图6 新发远端栓塞影像

2.相关因素

远端栓塞在椎基底动脉多见（57%），在颈内动脉较少见（5%）。远端栓塞与血栓长度、取栓次数和是否使用球囊导引导管等相关。

3.处理方法

发生新发远端栓塞后，首选机械取栓治疗，可采用支架取栓、导管抽吸或两者技术结合。仍未再通的患者，采取局部碎栓或使用血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

再闭塞、再狭窄

再闭塞是取栓再通后发生的血管闭塞，5%患者在成功再通7 d内出现原发血管再次闭塞。

1.影响因素

研究表明，患者年龄、颈内动脉闭塞、静脉溶栓、取栓次数、支架植入和D-二聚体水平与再闭塞相关，再闭塞患者相对于非再闭塞患者病死率更高、预后良好率较低、早期神经功能恶化的发生率更高。

取栓次数过多造成血管内壁损伤，从而导致新生血栓形成。同时，与围手术期抗血小板聚集药物使用不充分，或抗血小板聚集药物抵抗相关。

2.处理方法

（1）选择合适的取栓策略，减少取栓次数。（2）取栓再通后观察血流0.5 h：存在的残留重度动脉狭窄必要时行球囊扩张或支架植入。（3）颅内动脉粥样硬化狭窄患者取栓，评估出血风险后采用足量足疗程的抗血小板药物。（4）对于房颤导致的脑栓塞，视病情尽快抗凝治疗，防止心源性栓子发生再闭塞。

术中血管夹层、穿孔、痉挛

术中导丝、导管会对血管内皮有一定的破坏，包括夹层、穿孔、血管痉挛等。其中，血管穿孔的不良功能发生率高达74.6%。

1.影响因素

手术过程中导丝和导管对相应血管壁的机械刺激、术中高压注射造影剂以及取栓装置对脑血管内膜产生损伤均可出现术中并发症。

出现以下情况提示夹层的可能：DSA检查出现造影剂滞留或呈现“双腔征”（图7）；伴有微导丝走形僵直、微导管难通过的表现。间接征兆为血管造影上有串联征或假性动脉瘤，出现新的狭窄。

图7 血管夹层影像学表现

2.预防与治疗方法

（1）可通过术前仔细评估、操作轻柔以及避免球囊过大以预防血管夹层。对出现血管夹层的患者，若血流影响不大给予抗栓或抗凝治疗；若有明显血流阻滞，迅速采取措施，采用支架覆盖夹层。（2）发生血管痉挛，停止介入器械对血管刺激、尽快完成手术血管痉挛多很快缓解。（3）如果DSA显示造影剂外渗提示发生血管穿孔，注意不应回撤器械；控制血压，中和肝素；采用球囊封堵或Onyx胶封闭、弹簧圈栓塞。

穿刺部位并发症

穿刺路径主要有经桡动脉与经股动脉两种，其中经股动脉途径为首选路径，穿刺部位并发症包括局部血肿、假性动脉瘤和腹膜后血肿等。有研究显示，经股和经桡路径两组患者并发症发生率相似，经桡动脉路径并发症严重程度更轻。年龄、外周血管病、冠状动脉疾病与器械尺寸大小等因素与穿刺部位并发症相关。

预防与治疗方法：发生假性动脉瘤，采用局部按压，视病情可注射凝血酶，或采用支架治疗。对于出现后腹膜血肿，抽血查血红蛋白和红细胞压积，行腹部CT检查明确诊断，治疗上予以补液，必要时输注红细胞。

高灌注综合征

高灌注综合征发生在血管再通后，局部脑血流超过正常代谢需求，导致脑水肿、颅内压增高和一些神经功能损害的症状，如头痛、癫痫、肢体瘫痪等。术后影像学检查有助于明确是否存在高灌注综合征（图8）。

注：（A）CT示左侧颞顶枕叶局部肿胀；（B）CTA示同一部位的充血变化；（C）MR示局部肿胀；（D）ASL示同一区域的相对过度灌注。

图8 高灌注综合征影像表现

预防与治疗方法：预防包括选择合适的血管内治疗方式、缩短手术时间、术后控制血压。处理方法为控制血压、脱水降颅压药物，必要时去骨瓣减压，以及术后影像复查。

急性缺血性卒中取栓围手术期的管理是提高治疗效果的关键，通过预防、识别和及时处理并发症，可以明显降低并发症的发生率和严重程度。未来的研究还需要进一步探索并发症的预测因素，优化手术策略，制定个体化的治疗方案，以期达到更好的治疗效果。

朱武生 教授

南京大学医学院附属金陵医院

东部战区总医院（南京大学医学院附属金陵医院）神经内科主任，主任医师，教授，博士生导师，博士后联系导师。

中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长、中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员、中国研究型医院学会介入神经病学专委会副主任委员，《中国脑血管病杂志》副主编。

主要从事脑血管病的医疗与研究工作，在脑卒中的救治及脑血管介入诊疗方面有丰富的经验。

以第一/通讯作者（含共同）在Stroke、Neurology、Nature Communications、J Neuroinflammation等国内外杂志发表论文100余篇，作为主要执笔人参与10余部中国脑血管病介入诊疗指南/共识的制定。主持国家自然科学基金、江苏省重点研发课题等科研项目10余项，以主要完成者获国家科技进步二等奖、全军科技进步一等奖、江苏省科技进步一等奖等多项。

审稿专家｜朱武生

编辑｜杨沛然

审核｜于丽水