摘要：腰椎间盘突出症（LDH）是引起腰痛和下肢放射性疼痛的常见疾病，对患者生活质量产生显著影响。本文旨在综述 LDH 的流行病学、临床诊断及影像学诊断的最新研究进展。通过系统文献检索，筛选出相关研究并进行综合分析，同时采用 Delphi 法和两轮投票制定了 11 项共识声明。研究表明，LDH 的终生患病率为 1 - 3%，男性及 30 - 50 岁人群多发，多种因素与发病相关。临床诊断依赖于特定体征和症状，磁共振成像（MRI）是确诊的金标准。本文为脊柱外科医生提供了基于当前证据的 LDH 诊疗指导，有助于提高对该疾病的认识与诊疗水平。
关键词：腰椎间盘突出症；流行病学；临床诊断；影像学诊断；共识声明
一、引言腰椎间盘突出症作为脊柱外科领域的常见病症，不仅给患者带来身体上的痛苦，如腰痛、下肢放射痛、麻木和无力等，还严重影响患者的生活质量，限制其日常活动能力，给社会和家庭带来经济负担。深入研究其流行病学、临床诊断及影像学诊断对于早期发现、准确诊断和有效治疗该疾病至关重要。
二、流行病学（一）患病率与发病率终生患病率研究显示，LDH 的终生患病率在 1 - 3% 之间。不同地区和人群的患病率可能存在差异，这可能与遗传、环境、生活方式等多种因素有关。例如，一项基于社区人群的研究发现，某些地区由于劳动强度较大、不良姿势习惯普遍，LDH 的患病率相对较高。年发病率LDH 的年发病率约为 5 - 20/10 万人，发病率随年龄增长而逐渐升高，在 30 - 50 岁年龄段达到高峰，随后略有下降。这可能与该年龄段人群的职业活动强度、椎间盘退变进程以及身体机能变化等因素相关。（二）性别差异男性 LDH 的发病率高于女性，男女比例约为 1.5 - 2:1。男性通常从事更多重体力劳动，腰部承受的压力较大，这可能是导致性别差异的主要原因之一。此外，男性的脊柱生物力学结构和激素水平等因素也可能对椎间盘的健康产生影响。（三）危险因素遗传因素家族聚集性研究表明，遗传因素在 LDH 的发病中起一定作用。某些基因变异可能影响椎间盘的结构和代谢，增加椎间盘退变和突出的风险。例如，胶原蛋白基因的突变可能导致椎间盘纤维环的强度下降，使其更容易发生损伤和突出。环境因素长期从事重体力劳动、久坐、不良姿势（如弯腰驼背）以及频繁的腰部扭转动作等职业和生活习惯与 LDH 的发生密切相关。职业司机、搬运工人、办公室职员等人群由于长时间保持特定姿势或频繁承受腰部负荷，患 LDH 的风险较高。此外，吸烟也是一个重要的环境危险因素，吸烟可导致椎间盘营养供应减少、细胞代谢异常，加速椎间盘退变。其他因素肥胖、高龄、既往腰部外伤史等也会增加 LDH 的发病风险。肥胖会使腰部承受更大的负荷，加速椎间盘的磨损；高龄则伴随着椎间盘自然退变的进程；腰部外伤可能直接损伤椎间盘结构，为日后 LDH 的发生埋下隐患。三、临床诊断（一）症状腰痛腰痛是 LDH 最常见的症状，多数患者表现为持续性或间歇性的腰部疼痛，疼痛程度因人而异。疼痛可在活动后加重，休息后缓解，但严重时可影响患者的睡眠和日常活动。疼痛的机制主要与椎间盘突出刺激周围神经组织、炎症反应以及脊柱力学改变等因素有关。下肢放射痛下肢放射痛通常沿坐骨神经走行分布，从臀部、大腿后侧、小腿外侧至足部，可伴有麻木、刺痛或烧灼感。这是由于突出的椎间盘压迫神经根，导致神经根水肿和炎症，从而引起下肢放射性疼痛。疼痛的特点和范围有助于判断椎间盘突出的节段和神经根受压情况。下肢感觉异常与肌力减退神经根受压可导致相应支配区域的感觉减退或过敏，如足背、足底、小腿外侧等部位。同时，还可能出现下肢肌力减退，表现为行走困难、踮脚尖或抬脚跟无力等。严重的神经根受压甚至可能导致肌肉萎缩。（二）体征脊柱姿势改变患者为缓解疼痛，常出现腰椎侧弯、后凸或前凸减小等脊柱姿势改变。腰椎侧弯可使神经根与突出椎间盘的位置关系发生改变，从而减轻对神经根的压迫，是一种保护性姿势。脊柱姿势的改变不仅是 LDH 的重要体征，还可能影响脊柱的生物力学平衡，进一步加重椎间盘和周围组织的退变。腰部活动受限前屈、后伸、侧屈和旋转等腰部活动均可能受到限制，其中以弯腰和后伸受限最为明显。腰部活动时，突出的椎间盘可能对周围组织产生更大的刺激和压迫，导致疼痛加剧，从而限制了腰部的正常活动范围。活动受限程度与椎间盘突出的大小、位置以及炎症反应程度有关。直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高试验是诊断 LDH 的重要体征之一。患者仰卧，检查者将患者下肢伸直并逐渐抬高，正常情况下可抬高至 70° - 90° 而无下肢放射性疼痛。若在抬高过程中出现下肢放射性疼痛，且疼痛超过膝关节，则为直腿抬高试验阳性，提示神经根受压。在此基础上，将下肢降低 5° - 10°，待疼痛缓解后，背伸踝关节，若再次出现下肢放射性疼痛，则为加强试验阳性，进一步证实神经根受压的存在。股神经牵拉试验阳性（高位椎间盘突出时）对于高位腰椎间盘突出（如 L2 - L3、L3 - L4 椎间盘突出），股神经牵拉试验可能为阳性。患者俯卧位，屈膝，检查者将患者小腿上提，若出现大腿前侧放射性疼痛，则为股神经牵拉试验阳性，表明高位神经根受到刺激或压迫。感觉、运动和反射改变根据椎间盘突出的节段不同，可出现相应神经根支配区域的感觉减退、肌力下降和反射改变。例如，L4 - L5 椎间盘突出常导致 L5 神经根受压，表现为足背内侧感觉减退、踇趾背伸肌力减弱、膝反射减弱或消失；L5 - S1 椎间盘突出则可引起 S1 神经根受压，出现足外侧及足底感觉减退、跟腱反射减弱或消失等。这些体征对于定位椎间盘突出的节段具有重要意义。（三）特殊检查神经系统检查详细的神经系统检查包括评估下肢的肌力、感觉和反射。通过使用特定的工具（如肌力测试器械、感觉检查针等）和手法（如检查膝反射、跟腱反射等），可以准确判断神经根受损的程度和范围。神经系统检查不仅有助于诊断 LDH，还能监测疾病的进展和治疗效果。诊断性注射试验（1）椎间盘造影术椎间盘造影术是将造影剂注入椎间盘内，通过观察造影剂在椎间盘内的分布形态以及患者在注射过程中的疼痛反应来判断椎间盘是否为疼痛源。然而，该检查方法存在一定的假阳性率，且属于有创检查，可能引发椎间盘感染、损伤等并发症，目前其临床应用存在一定争议。（2）神经根阻滞试验神经根阻滞试验是将局部麻醉药物注射到神经根周围，若注射后患者的下肢疼痛症状明显缓解，则提示该神经根为疼痛产生的根源，有助于明确责任神经根，为后续治疗方案的制定提供依据。但该试验也有一定的局限性，如麻醉药物的扩散可能影响判断的准确性等。四、影像学诊断（一）X 线检查腰椎正侧位片X 线检查可显示腰椎的整体形态、椎间隙高度、椎体骨质增生等情况。在 LDH 患者中，常见的表现为椎间隙狭窄，这是由于椎间盘退变、突出导致椎间盘高度降低所致。此外，还可能观察到椎体边缘骨质增生、椎体滑脱等间接征象，但 X 线检查不能直接显示椎间盘突出的具体形态和位置，对于早期诊断 LDH 的敏感性较低。动力位片（过伸过屈位）动力位片可评估腰椎的稳定性，观察在不同体位下椎间隙的变化、椎体的滑移情况等。对于判断椎间盘退变程度以及是否存在腰椎不稳等情况有一定帮助，但同样不能直接诊断 LDH。（二）CT 检查椎间盘突出的直接显示CT 检查能够清晰地显示椎间盘的形态、密度以及突出的方向和程度。可以准确观察到椎间盘向椎管内、椎间孔等部位突出的情况，对于判断椎间盘突出是否压迫神经根、硬膜囊等重要结构具有重要价值。通过 CT 扫描，能够清晰地看到椎间盘组织超出椎体边缘，突入椎管内，并且可以测量突出物的大小、形态以及与周围组织的关系。在 CT 图像上，突出的椎间盘通常表现为软组织密度影，与周围的骨性结构和硬膜囊等形成鲜明对比，有助于准确诊断 LDH。同时，CT 还可以发现椎间盘突出是否伴有钙化，钙化的椎间盘突出在治疗方案的选择上可能需要特殊考虑。骨性结构的评估CT 对于腰椎的骨性结构显示极佳，能够清晰地观察到椎体骨质增生、小关节退变、椎弓峡部裂等情况。骨质增生在 CT 图像上表现为椎体边缘或小关节突的骨赘形成，这些骨赘可能会进一步加重椎管狭窄或神经根受压的程度。小关节退变可表现为关节间隙变窄、关节面硬化、关节囊钙化等，这些改变可能影响腰椎的稳定性，并且与 LDH 的发生和发展密切相关。椎弓峡部裂在 CT 上可清晰显示峡部骨质不连续，对于诊断腰椎滑脱等并发症具有重要意义。通过对骨性结构的全面评估，CT 检查可以为 LDH 的诊断和治疗提供更丰富的信息，帮助医生制定更合理的治疗方案。CT 脊髓造影（CTM）在某些情况下，当常规 CT 检查不能明确诊断或需要更详细了解神经根受压情况时，可采用 CT 脊髓造影。该检查是在蛛网膜下腔注入造影剂后进行 CT 扫描，造影剂能够更好地勾勒出硬膜囊、神经根等结构的轮廓，从而更清晰地显示椎间盘突出与这些结构的关系。CTM 对于诊断极外侧型腰椎间盘突出、神经根袖囊肿等病变具有较高的准确性。它可以清晰地显示神经根在椎管内的走行、受压部位以及受压程度，为手术治疗提供更精确的解剖信息。然而，CTM 属于有创检查，可能会引起一些并发症，如头痛、恶心、呕吐、蛛网膜炎等，因此在临床应用中需要严格掌握适应证。（三）磁共振成像（MRI） - 动态增强扫描的应用鉴别椎间盘退变与感染动态增强扫描在 LDH 诊断中，对于鉴别椎间盘退变与感染具有重要意义。在正常情况下，椎间盘组织本身血供极为稀少，动态增强扫描时通常不会出现明显强化。然而，当椎间盘发生感染时，如椎间盘炎，由于炎症反应导致局部血管增生和通透性增加，在动态增强扫描图像上可观察到椎间盘及相邻椎体终板区域出现明显强化。这种强化模式有助于与单纯的椎间盘退变相区别，为临床诊断和治疗提供重要依据。例如，在某些疑似 LDH 但伴有发热、腰痛剧烈且持续不缓解等症状的患者中，动态增强扫描若发现椎间盘异常强化，应高度怀疑椎间盘感染的可能，及时进行进一步的检查和针对性治疗。评估术后椎间盘组织状态对于接受过腰椎手术治疗的患者，动态增强扫描可用于评估术后椎间盘组织的状态。术后早期，通过观察椎间盘周围组织的强化情况，可以判断手术区域是否存在炎症反应以及炎症的程度。若发现异常强化区域持续存在或逐渐扩大，可能提示存在术后感染、椎间盘组织残留或复发等问题。在中远期随访中，动态增强扫描有助于监测椎间盘的修复过程和相邻椎体的变化。例如，观察到椎间盘内逐渐出现一定程度的强化，可能表示椎间盘组织正在进行自我修复和血管再生；若发现相邻椎体出现新的强化区域，可能提示椎体发生了新的病理改变，如骨质破坏或修复过程中的骨代谢活跃等情况，从而及时采取相应的干预措施。辅助判断神经根受压的病理生理机制动态增强扫描还可以辅助判断神经根受压后的病理生理机制。当神经根受压时，其血供可能受到影响，通过动态增强扫描可以观察到神经根强化程度和时间曲线的变化。在急性神经根受压时，由于局部血液循环障碍，神经根可能出现早期强化减低，随后随着时间推移，由于炎症反应的启动，血 - 神经屏障破坏，可出现延迟强化且强化程度增加。这种变化特征有助于深入了解神经根受压后的病理生理过程，为制定个性化的治疗方案提供参考。例如，对于神经根强化改变明显的患者，在治疗时除了考虑解除椎间盘对神经根的压迫外，还应注重减轻神经根的炎症反应，以促进神经功能的恢复。与其他影像学技术的联合应用价值动态增强扫描结合常规 MRI 序列以及其他影像学技术（如 CT 等），可以提高 LDH 诊断的准确性和全面性。常规 MRI 序列能够提供椎间盘形态、信号以及周围结构的基本信息，动态增强扫描则进一步补充了组织血供和病理生理变化方面的信息，两者相互印证，有助于减少误诊和漏诊的发生。与 CT 检查相结合时，CT 的骨性结构显示优势与 MRI 的软组织分辨优势互补，能够更清晰地了解椎间盘突出与骨性结构的解剖关系，以及椎间盘病变对周围软组织和神经结构的影响。例如，在评估复杂的腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症时，联合应用 MRI 动态增强扫描和 CT 检查，可以全面掌握病情，为手术方案的制定提供更精确的依据，提高手术治疗的效果和安全性。（四）影像学检查方法的选择与比较X 线检查的特点与局限性X 线检查是 LDH 诊断的基本影像学方法之一，其优势在于操作简便、价格低廉，可以快速获得腰椎的整体形态和骨质结构信息，对于发现椎体骨质增生、椎间隙狭窄、脊柱滑脱等间接征象具有一定价值。然而，X 线检查的局限性也较为明显，它对软组织的分辨能力较差，无法直接显示椎间盘、神经根等软组织的病变情况，对于早期的椎间盘退变和轻度的椎间盘突出容易漏诊，因此不能单独依靠 X 线检查诊断 LDH，但在初步评估腰椎整体情况以及排除其他骨性疾病方面仍具有重要作用。CT 检查与 MRI 检查的比较CT 检查在显示骨性结构和椎间盘钙化方面具有独特优势，能够清晰地呈现椎体骨质细节、小关节退变以及椎间盘突出的方向、大小和形态，对于判断椎间盘突出是否合并骨性狭窄等情况非常有帮助。其扫描速度相对较快，对于不能耐受长时间检查的患者较为适用。但是，CT 对软组织的分辨能力不如 MRI，在显示椎间盘退变早期的信号变化、神经根受压后的细微改变以及脊髓圆锥、马尾神经等结构的病变时存在一定局限性。MRI 检查则以其对软组织的高分辨力和多平面成像能力在 LDH 诊断中占据重要地位。它能够准确显示椎间盘、硬膜囊、神经根等结构的解剖细节和病理变化，对于早期诊断、椎间盘突出类型的判断以及评估神经根受压程度等方面具有明显优势。此外，MRI 在发现其他隐匿性病变（如脊髓肿瘤、椎管内囊肿等）方面也具有较高的敏感性。然而，MRI 检查时间较长，费用相对较高，对于体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属关节假体等）的患者可能不适用。综合应用影像学检查的策略在临床实践中，应根据患者的具体情况合理选择影像学检查方法。对于疑似 LDH 的患者，通常首先进行 X 线检查，以初步了解腰椎的整体形态和骨质情况。如果 X 线检查发现异常或临床高度怀疑 LDH，进一步选择 CT 或 MRI 检查。对于需要详细了解椎间盘突出与骨性结构关系、怀疑椎间盘钙化或合并骨性狭窄的患者，可优先选择 CT 检查；而对于需要早期诊断、准确评估神经根受压情况以及排除其他软组织病变的患者，MRI 检查则是首选。在某些复杂病例中，可能需要综合应用多种影像学检查方法，相互补充，以提高诊断的准确性，为制定合理的治疗方案提供全面的影像学依据。五、结论腰椎间盘突出症的准确诊断依赖于对流行病学特点的认识、全面的临床评估以及合理选择影像学检查方法。通过了解 LDH 的危险因素和发病趋势，有助于在高危人群中开展早期筛查和预防工作。详细的临床症状和体征分析是诊断的基础，能够初步判断病情并指导进一步的检查。影像学检查在确诊、明确病变程度和制定治疗方案中起着关键作用，不同影像学方法各有优劣，应根据具体情况灵活选择并综合应用。基于本文的研究和分析，为脊柱外科医生提供了系统的 LDH 诊疗参考，有助于提高 LDH 的诊断水平和治疗效果，改善患者的生活质量。未来，随着研究的不断深入，期待在 LDH 的发病机制、早期诊断标志物以及更精准的治疗方法等方面取得进一步突破。
