一、患方诉称

2019年11月27日，患者芦某（女，74岁）与呼吸科住院医生约定入院注射治疗肺部疾病的特效药，遂于傍晚8点主动拨打120电话，要求120接至某自治区某医院住院治疗。抵达医院后芦某神志清晰自述病情，急诊诊断肺炎，建议前往呼吸科住院。芦某抵达呼吸科后出现呼吸困难，整晚奔波。

某自治区某医院科室之间转诊未尽到院内转运应尽的义务，接诊医生在未对芦某进行呼吸机等对症治疗的情况下，仅与陪同人员口头沟通不予治疗的决定就放任母亲去世。事后，院方按照陪同人员的要求开具死亡证明，整个过程没有书面记录，没有家属签字，违反告知义务。

家属要求复印封存病历，开具死亡证明的医生再三表示当时没有进行应有的书面记录。原告邓某1要求提供放弃治疗的家属签名，医生伪造病历，将当晚的诊疗活动描述为病人“在抢救过程中死亡”，以此推卸责任。

《病历书写规范》对于病历形成时间有明确规定，由于被告恶意提供虚假病例，导致医疗事故鉴定耗时一年办无法正常进行，增加了诉讼成本。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担医疗损害全部责任。

二、被告某自治区某医院辩称

院方采取了必要的措施，虽然在病历记载过程中存在错误，但不是导致患者死亡的原因。院方过错行为与患方死亡结果没有因果关系。

三、鉴定意见

某医学会及某司法鉴定所均因患者家属对病历真实性质疑无法认可，对委托鉴定不予受理。

四、庭审意见

1、原告主张院方采取伪造病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系及医疗机构及医务人员的过错无法认定的，院方应承担医疗损害全部责任。

2、根据某自治区某医院的急诊病历显示，芦某2019年11月27日22：16入院时病情并不危急，在未经辅助检查的情况下诊断为肺部感染，后转入院治疗。然患者在当日23：30因呼吸、心跳骤停死亡。

从入院至死亡仅一小时十四分。在未结合辅助检查的情况下急诊诊断肺部感染，然并未对肺部感染的程度作出进一步判断。是患者的病情急剧恶化超出了现有医疗条件下院方能够遇见的情形，还是院方对病患的危重情况重视程度不足导致未及时采集对症治疗院方未能举证证明。

3、关于院方病历是否真实且完整。依据120电话受理记录单显示，死者芦某于2019年11月27日22：08：06到达医院。芦某死亡通知书中亦载明入院时间2019年11月27日22：16，死亡时间2019年11月27日23：30。

然院方提供的第一份检验报告单显示送检日期2019年11月27日21：57，报告日期21：58。该份检验报告单时间早于死者入院时间且缺乏病历记录、收费单据等予以印证。本院对该份检验报告单真实性存疑，院方亦未能作出合理说明。

4、2019年11月27日22：37急诊科门诊医嘱对芦某凝血七项、血液分析＋C反映蛋白、急危重干化学检测（绿-肝素锂）、B型钠尿钛（BNP）测定送检的检验报告单显示，此时芦某各项指标均出现异常，乳酸脱氢酶、B型钠尿钛（BNP）测定结果均超出正常范围千倍。上述四份检验报告单采样、送检为急诊科首诊时还是转院至呼吸科后进行不明。

5、据院方陈述，因死者芦某入院后不久病情恶化死亡，为减少家属负担做了退费处理，故无法形成住院病历。某自治区某医院在芦某入院后未形成入院记录，于死者死亡五个月后补写门诊病历及非药品收费清单，亦缺乏主观病历。院方有违《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》。

6、本案中鉴于上述病历记载及形成中出现的问题，有理由怀疑病历的真实性。本案因院方提供的病历问题影响对医疗行为的评价，以致不能确定医疗机构的诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，医疗机构应当承担结果意义上的举证责任。

7、院方不能举证证明医务人员已经尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，在抢救生命垂危的患者时已尽到合理诊疗义务，本院认定某自治区某医院在对芦某诊疗及救治过程中存在过错。

五、法院判决

2024年4月26日判决，被告某自治区某医院推定承担全部责任，赔偿283479元。

【司法裁判案例】