COVID-19大流行期间的评估

一个专家组发布共识声明，建议在COVID-19大流行期间，由于暴露风险和需要重新分配资源，应调整对肺结节的评估。不过，他们也提到对结节的处理也受当地、区域性和患者相关因素影响。

初始评估

初始评估应利用临床和影像学表现确定恶性概率。恶性概率将决定进一步的处理方式，通常为CT监测或活检。

评估恶性风险

偶发性肺结节的恶性概率应通过临床表现或定量预测模型来评估，具体如下：

•恶性概率低(<5%)

•恶性概率中等(5%-65%)

•恶性概率高(>65%)

很多医生凭直觉来估计结节的恶性概率。有研究比较了医生判断与定量预测模型的准确性，结果显示两者估计恶性概率的一致性为适度至良好，表明临床评估与预测模型可能相互补充。

虽然没有哪种定量预测模型优于其他模型，但所有模型都结合了临床特征与影像学特征来估计恶性概率。它们对直径8-30mm的结节最有用，有助于医患讨论及指导治疗决策。直径>30mm的无良性特征病变一般予以切除，因其恶性概率高，切除的获益超过手术风险。而直径≤8mm且未持续生长的结节常通过连续CT扫描随访，因为这类病变恶性概率低，不支持冒风险切除。因此，估算这两种情况下的恶性概率不太可能改变诊断策略。然而，直径8-30mm结节的恶性风险及诊断策略有很大差异。因此，估算这种情况下的验前恶性概率有助于选择后续的诊断性检查和解读检查结果。

经验证可以使用的定量预测模型如下：

●完整版和简化版的Brock模型

它是根据泛加拿大肺癌早期检测筛查研究收集的数据而制定，并采用不列颠哥伦比亚癌症研究所的研究数据验证。在2961例首次CT筛查发现结节的患者中，确定了癌症的预测因素，包括：年龄较大、性别为女性、肺癌家族史、肺气肿、结节较大、结节位于肺上叶、结节类型为部分实性、结节数量少及毛刺征。该模型的完整版与简化版都能很好地区分良恶性结节，即使用于通常难以区分的结节(≤10mm)也是一样。虽然该模型的阴性预测值一致较高(99%)，但使用不同临界值时敏感性范围为60%-86%。可使用计算器计算恶性概率。

不同于其他模型，该模型将结节衰减情况(实性、磨玻璃、部分实性)作为能影响恶性风险的变量。腺癌更可能表现为亚实性和部分实性结节，该模型中的腺癌比例较高，因此与其他模型相比有独特优势。然而，该模型仅估计了肺癌高风险人群(当前或既往吸烟者)的恶性概率，尚未在低风险人群(如从不吸烟者)中验证，所以可能高估了其恶性概率。

●另一个临床预测模型来自美国退伍军人管理局协作研究

根据375例有7-30mm肺结节的退伍军人(当前或既往吸烟者)的CT和/或PET数据而得出。恶性结节的独立危险因素包括：当前或既往吸烟史、年龄较大、结节直径大、已戒烟时间。这个模型预测的恶性概率与观察到的恶性肺结节比例之间一致性很高。虽然该模型对高风险人群可能有用，但尚未在从不吸烟/低风险人群中验证。

●另有2个较早期的模型，其数据主要是根据胸片结果估计的偶发性肺结节恶性概率：

•其中一个模型(梅奥诊所模型)确定了恶性结节的6项独立预测因素：年龄较大、吸烟史、癌症史、结节直径、毛刺征、结节位于肺上叶。在其公式中增加结节体积可提高正确识别为恶性的结节比例。

•另一个模型使用似然比(来评估结节的恶性概率。首先计算以下各因素的似然比：结节大小、患者年龄、吸烟史及该人群的恶性结节总患病率。然后通过将多个似然比相乘，计算出恶性的比数。最后，用该比数计算出恶性概率。

这些早期模型很可能准确反映了一般人群中偶发性肺结节为恶性的估计风险。但这些模型是根据从胸片结果(而非CT)得出的预测值，没有纳入结节衰减情况作为变量。

●对比分析有限

一项研究发现梅奥诊所模型[曲线下面积的准确性略高于Brock模型，仅分析曾吸烟者时亦有该结果。两个模型均高估了恶性概率。

有研究使用生物标志物(如，癌胚抗原、α-1抗胰蛋白酶、鳞状细胞癌抗原)对偶发性肺结节患者的恶性风险进行分级，但尚未验证这种方法是否可用。测定良性疾病的生物标志物(如，真菌血清学检查、血管紧张素转换酶、结缔组织病标志物)虽然尚未在偶发性肺结节一般患者中进行检验，但可根据个体情况考虑实施。

PANOPTIC试验研究了以下指标区分良恶性肺结节的能力：5种临床危险因素(年龄、吸烟状况、结节直径、形状和部位)，以及与肺癌和癌症免疫应答相关的2种血浆蛋白。结果表明，这种综合分类体系可准确识别良性肺结节，性能特征良好高敏感和高阴性预测值。在可以推荐使用上述指标之前，还需进一步验证这些结果。