妊娠前接受甲状腺激素替代治疗女性的甲状腺实验室检测和管理及其相关妊娠结局

文章来源：Thyroid

影响因子：5.227

第一作者：Lemieux P

作者单位：Departments of Medicine, University of CalgaryCumming School of Medicine, Calgary, Canada.

妊娠前患有甲减的女性通常需要增加左甲状腺素剂量以维持妊娠期间甲功正常。该研究旨在评估：

1)随胎龄变化，促甲状腺激素(TSH)检测频率与分布；

2)因甲减潜在病因导致的左甲状腺素剂量的增加幅度；

3)妊娠期过度治疗或治疗不足与妊娠前接受甲状腺激素替代治疗女性不良妊娠结局的关系。

这是一项在加拿大阿尔伯塔省进行的回顾性队列研究，研究对象为妊娠前接受甲状腺激素替代治疗的女性。研究招募了在2014年10月至2017年9月期间分娩、分娩前两年接受过甲状腺激素替代治疗的女性，通过数据库关联获取其分娩记录、医师计费、实验室检查和药房管理数据。记录参与者TSH检测特征、左甲状腺素剂量及妊娠结局，计算TSH检测和左甲状腺素剂量调整的频率和胎龄。以TSH=0.10~4.00mIU/L的女性作为对照组，采用多因素logistic回归分析，评估TSH<0.10mIU/L(过度治疗)或TSH≥10.00mIU/L(治疗不足)与不良妊娠和新生儿结局之间的相关性。

卫士评论

“TSH<0.10mIU/L(过度治疗)”

这是过度治疗吗？

这是国际顶尖的杂志发表的记水平论文。居然武断地把TSH<0.10mIU/L定义为过度治疗！

那么，试问：

在怀孕早期，孕妇的TSH水平会自然下降30~50%是真的吧？

如果一个孕妇在怀孕前TSH水平本身就是0.30.10mIU/L，怀孕后由于受到HCG的影响，她的TSH降至0.10mIU/L以下，算正常吗？她没有服用左甲状腺素钠片，她是甲亢吗？研究结果表明，这样孕妇占比达到30%。

如果一个孕妇在怀孕前一直接受左甲状腺素钠片治疗，她的TSH水平也是0.3mIU/L。怀孕后出是由于上述原因，她的TSH降到了0.10mIU/L以下。她算是甲亢吗？为什么要认为她是过度治疗呢？

研究最终纳入10680名已分娩女性，结果显示共有8772(82.2%)名女性在中位胎龄6周时接受过至少一次TSH检测，有4321(43.7%)名女性妊娠期进行过左甲状腺激素剂量调整。与对照组相比，妊娠期TSH低于0.10mIU/L的孕妇早产率增加(校正OR：2.14，95%CI：1.51–2.78)；多变量分析显示，妊娠期TSH≥10.00mIU/L与不良妊娠或新生儿结局无关。

综上所述，虽然大多数妊娠前接受甲状腺激素替代治疗的女性在妊娠期间进行了TSH检测，但仍有17.8%的女性在妊娠期未进行TSH检测。妊娠期左甲状腺素服用过量与早产相关，该结果提示在临床中应注意左甲状腺素在妊娠女性中的使用剂量，避免过量。

专家点评

孕期母体对甲状腺素(T4)需求增加，怀孕前甲状腺储备不足的妇女可能无法满足这种增加的需求，据估计50-85%的甲状腺功能减退妇女在怀孕前需要增加左甲状腺素的剂量。2017年美国甲状腺协会(ATA)妊娠指南强烈建议，在考虑怀孕的甲状腺功能减退症女性中，左旋甲状腺素应调整剂量，使TSH水平小于2.50mIU/L再妊娠。2011年和2017年的ATA指南建议怀孕前服用左旋甲状腺素的妇女在怀孕时应立即每周增加2片左旋甲状腺素，相当于增加30-50%剂量。这种干预措施在妊娠前3个月都防止了TSH升高，但在增加2片或3片（卫士注：每片是多少微克？）左旋甲状腺素的患者中，分别有8%和26%的女性血清TSH 水平被抑制在 0.10mIU/L以下。（卫士注：不完全是增加药量造成的！）

明显的甲状腺功能减退与不良妊娠并发症以及负性儿童神经认知结果之间有明显相关。然而，关于左旋甲状腺素过度治疗与不良妊娠结局之间的关系，目前还缺乏相关研究。本研究回顾性收集了2014年10月1日至2017年9月30日在加拿大阿尔伯塔省分娩的1万余例孕妇。该研究发现，妊娠期间任何时间TSH值<0.10mIU/L均与早产风险显著增加相关。因此该研究提出对于孕前TSH低于1.50mIU/L以及孕前接受至少100mcg/天左甲状腺素治疗的患者，在调整妊娠期左旋甲状腺素的剂量时，需要频繁监测血清TSH，以防止过度治疗。

这个结果不可靠！结论不完全可信！

因为，研究者忽略了妊娠6～12周孕妇血清TSH水平受HCG影响而生理性下降这个因素。

甲状腺功能正常的女性怀孕后，尤其在怀孕6～12周时血清TSH水平会下降20%～40%。而且，其水平小于0.10mIU/L者高达30%。也就是说，被纳入研究的甲减孕妇并不都是治疗过度。

剔除生理性下降因素对研究结果的影响后，再讨论治疗过度问题才是准确的。

如果选择在怀孕20周进行该项研究，那么，研究结果就不会探到TSH生理性下降现象的影响。

由此可见，著名的国际性研究同样存在缺陷，不要拿着鸡毛当令箭。

来源：蝴蝶书院

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