小楚是一位23岁的小伙子，2022年发现尿蛋白3+、3107mg/24小时，发病一周后到当地三甲医院，做肾穿刺确诊为IgA肾病，医生给予经典的激素+免疫抑制剂方案（泼尼松+吗替麦考酚酯），以及零零碎碎的其他支持治疗/减轻副作用的治疗，每月药费3200元左右。

用药2个月后，蛋白尿得到了部分缓解，降至2+、1462mg，但在熬夜、感冒、饮食不规律时，尿蛋白时不时地反弹，在2+~3+徘徊。

2023年底，本就对激素/免疫抑制剂心怀芥蒂的小楚（因为变胖和血压升高），又发生了一次重感冒，退烧后再也不愿意用免疫抑制剂了，问我有什么办法？

我和小楚说，目前指南针对IgA肾病，推荐的有新、旧两个方案：

旧方案是糖皮质激素+免疫抑制剂

新方案是SGLT-2抑制剂+RAS阻滞剂（列净+普利/沙坦）

如果不愿意用旧方案，可以用新方案试试。

小楚和他的主管大夫商量后，他的主管大夫也说可行。于是他逐渐停掉激素和吗替麦考酚酯，同时更换为缬沙坦+达格列净，每月药费240元左右。

前2个月的效果，和当初服用激素+免疫抑制剂的效果几乎一致：尿蛋白减半（1495mg）。

而到了2024年5月份再次复查时，尿蛋白进一步下降到了790mg。

2024年12月，换药后一年，复查尿蛋白为137mg，恢复到了正常值（30-150mg）。

小楚和我说，他很惊讶，他的主管大夫也很惊讶，没想到效果这么好。

我原本想，SGLT-2抑制剂+RAS阻滞剂如果效果不达标，可能还需要联用MRA（非奈利酮）才行，如今看来不用了。

新旧两个方案，哪个更好？

这两种方案的作用靶点不同，所以在不同患者身上，效果可能会有差异，所以也很难说谁一定比谁好。

在2021年之前，指南的推荐主要是旧方案。

2021年之后，SGLT-2抑制剂进入肾内科，指南是两种方案同时进行推荐。

但是，这里有个先后问题：

1、先用糖皮质激素、免疫抑制剂？

2、还是先用SGLT-2抑制剂、RAS阻滞剂？

传统上，医生更信任传统方案，往往是「先旧后新」（甚至一直旧下去）。

但不可否认的是：

如果我们抛弃自己的主观习惯，完全以医学的角度从旁观视角看：SGLT-2抑制剂和RAS阻滞剂的副作用小、作用持久（不会像激素那样两三个月效果到达天花板后就停止了），更应该提倡「先新后旧」。

其实很多病人，「先新」之后，发现效果达标了，就不用「后旧」了，也就不用承受那种副作用了。

而且，新方案一天才几块钱，吗替麦考酚酯旧方案一天上百块钱，费用差别不可谓不大。

安全性和经济性都是大优势，有效性是小优势，在安全性、经济性、有效性三者皆优的情况下，我们还需要固守旧方案吗？

费用减少十倍、且有效性和安全性提升，这是新时代给我们的福利！

（注意，本文例子是IgA肾病，某些病情仍然需要旧方案，请在医师指导下用药）