今天一上午，看了一位高血压病人，合并有脑梗死，发病到现在，已经10多年了，这个过程中，他的脑梗死反复发作，每次发作都会丢失一部分功能，现在连独立行走都很困难了。看着他迈着小碎步走出诊室，张医生心里五味杂陈，他的年龄还不到70岁，生活已经变成这个样子，未来的人生是无法想象的。

更让人感到惋惜的是，他在诊断高血压的早期，血压控制异常困难，收缩压常年保持在180-160mmHg之间，直到最近才控制的不错，可惜亡羊补牢，为时已晚，他的生活再也无法回到从前了，因此，张医生决定和朋友们聊一下老年高血压的问题。

朋友们都知道，我国已逐渐进入老龄化社会，60 岁以上的老年人接近半数患有高血压，而且多数为单纯收缩期高血压，这一现象导致的最常见结局，就是引发老年高血压朋友的各种心脑血管疾病。咱们开篇聊的这位老人，就是典型的案例。他犯的最大的错误，就是没有控制好血压，指南上明确的说，这类病人的降压治疗获益是十分明确的。他们治疗的最终目标是最大限度地降低心血管并发症和死亡的总体风险。

当然，咱们也不可以把问题想的太简单，这类老年朋友，除了需要强调血压达标外，还需要干预所有可逆转的心血管危险因素、靶器官损害及并存的临床疾病。由于老年高血压的病理生理与临床表现均有其特点，因此，降压药物的选择与使用，应充分考虑他们的特殊性。老年高血压朋友有5个特点：

1、随着年龄的增长，外周血管阻力升高，心排血量逐渐减少 ；

2、老年患者大血管僵硬度增加，弹性功能下降，血管顺应性降低，导致脉压增大。

3、随着年龄的增长，老年人肾灌流量和肾小球滤过率会明显降低，而高血压老人这一变化更为明显。这一变化最终导致的结局是肾排钠功能下降，盐敏感性增强。

4、血浆肾素血管紧张素活性随年龄增长呈下降趋势，而儿茶酚胺水平则呈升高趋势。

5、随着年龄的增长，老年人糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。

这5个特点就会导致老年高血压朋友的收缩压升高明显、脉压差增大，约 2/3 的老年高血压为单纯收缩期血压升高。可能朋友们还不知道这意味着什么？与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。

另外，老年高血压朋友的血压波动会明显增大，经常是天上一脚，地下一脚，而且晨峰现象明显，昼夜节律会出现异常，非杓型或超杓型改变增多，非常难控制。老年高血压朋友很多会合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚、心力衰竭、糖尿病、肾功能损害等多种并发症，临床上多器官受损更为多见。除此之外，老年朋友还更容易发生体位性低血压，这就增加了跌倒等意外的发生风险。

近年来，大量临床试验证明，老年高血压经降压治疗后可显著降低脑卒中、心力衰竭及心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率。因此，国内外指南均强调了对老年高血压降压治疗的意义。但对于老年高血压患者的血压目标值仍存在较大争议。这个观点就有一点公说公有理，婆说婆有理的感觉，面对这种情况，如何决策呢？医学是一种经验科学，一旦遇到这种情况，肯定要调动各种研究数据。让我们来看4组研究数据

2008 年日本的一项研究结果表明，把血压控制在135.9/74.8 mmHg和控制在145.6/78.1 mmHg相比较，病人的脑卒中、TIA、心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、猝死、肾功能不全等主要终点事件的发生率差异均无统计学意义。

第二年日本的另外一项研究结果表明，一般状况相对良好的70 ～ 84岁的单纯收缩压升高的高血压病人，把血压控制在＜ 140 mmHg是安全的，但该研究结果也表明严格降压组与常规降压组在全因死亡、猝死、心血管死亡、卒中及肾功能不全等复合终点事件发生率方面差异均无统计学意义 。

大家可以注意这个时间段，08-09年，那时候正在盛行一个观点，就是老年人，不能把血压降得太低，保持在140mmHg左右就可以，这个观点的形成，可能和这两个研究结论有着一定的关系。但医生们的探索并未到此结束。

2016 年美国心脏病协会年会上公布的 HOPE-3 研究结果显示，＞ 65 岁女性和＞ 55 岁男性，满足至少一项心血管危险因素，入选患者的平均血压为 138.1/81.9 mmHg，随访 5.6 年后，降压治疗组患者一、二级终点事件发生率均未见明显降低，但在收缩压＞ 143.5 mmHg 亚组中，降压治疗组患者一、二级终点事件的发生率均显著降低。

2015年底公布的美国收缩压干预试验更支持了强化降压的观点，其亚组分析显示，对≥ 75 岁高血压患者，平均年龄为 79.8 岁，强化收缩压控制在＜ 120mmHg以下，老外还是比较猛的，在那个年代，居然敢把血压控制到这个水平，结果显示，这种水平可以降低心血管事件和全因死亡率 。

这两个结论时间比较靠近现在，与我们现今的观点比较接近，高血压的老年病人，接受降压治疗，只要身体能够耐受，尽量控制到正常水平，这对于降低各种并发症，无疑是最优的解决方案。

聊到这里，另一个问题就出现了，老年朋友要想把血压控制到正常水平，该如何选择降压药物呢？今天由于时间关系，咱们先说原则，老年人的降压药选择，应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。看上去是不是挺简单的？但做起来并没有朋友们想象的那么容易，具体应该怎么选，咱们留到下次作品中详细描述。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。