我的肌酐上个月还是80，这次就90了，为什么恶化这么快
肌酐从70涨到78，涨了8个点，是肾功能恶化吗
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到底应该怎么区分“正常波动”和“异常升高”？今天伙伴们和肾上线一起来聊聊。
1.
指标波动客观存在
理论上来说：血肌酐反映的是肾小球滤过率（肾功能），当肾小球滤过率降低（肾功能下降），从肾小球滤到尿液中的肌酐变少，才会导致血肌酐升高，否则肌酐应该不变。
但实际情况是，即便某个人的肾功能在一段时间内很稳定（没有下降、升高），多次化验后出来的肌酐值也会不一样。
权威医学期刊Clinical Chemistry上有一篇研究［1］，对24名没有肾脏病的健康受试者在24小时内连续多次测定血肌酐，发现：
在同一天的不同时间点化验，健康人的肌酐值也不是固定的，而是表现为上下波动。
参与者按照要求分别于早上8：30，中午12:30，晚上6点吃饭（肉食主要在晚餐里）。从早上8点开始，每隔1小时抽一次血化验肌酐，可以看到下图抽血结果所示：
早上8点左右，血肌酐有个小高峰，然后开始慢慢下降，降到下午2点左右比较平稳；到晚上8点左右又开始升高，总之血肌酐一天都在一定范围内上下浮动▽
上述研究是一天内的肌酐波动，下面我们来看一下连续10周每周采集一次空腹血样的肌酐波动情况，结果同样发表在这份期刊上［2］。
受试者是来自6个欧洲国家的91名健康志愿者（代表着他们的肾功能稳定）。
如下图所示：每周测一次肌酐，连续化验10周，血肌酐的结果仍然表现为上下波动。
所以，血肌酐在一段时间内总是有上上下下的浮动，健康人会这样，肾友也会这样，别再一惊一乍以为这些波动都是肾功能一会恶化一会好转造成的了！
2.
波动的原因
造成肌酐波动的原因，既有受试者本身的非肾小球滤过率因素（比如肌肉变化、身体活动、饮食等），医学名词叫“个体内生物学变异”［3］。
也有检验误差（比如仪器精密度、血样采集、运输、储存影响等），医学名词叫“分析变异”、“分析前变异”。
它们共同影响导致的指标波动，医学名词叫“参考变化值”RCV。
当我们拿到同一个人的2个肌酐结果，要用它们的变化幅度去和参考变化值RCV比较。如果变化在RCV范围内，考虑是生理性指标波动，如果超过这个范围提示结果异常。
（比如文章开头提到的问题，肌酐从80umol/l变到90umol/l，变化幅度是12.5%。）
那对于慢性肾病来说，血肌酐的参考变化值RCV应该是多少呢？
3.
波动与异常的分界线
2019年，肾病权威期刊Kidney International上发表文章专门研究了这个问题，为医生判断肌酐变化的意义提供了依据［4］。
研究人员对20名肾病患者连续4周进行了化验，最终计算出他们的个体内变异度为4.4%（结果与我国的一项研究差不多，5.3%）［3］，肌酐上涨的参考变化值RCV是13%。
看着好像有点复杂，我们举一个例子具体进行计算，大家就能明白了：
血肌酐从80到90，那么变化幅度计算方法是90-80再除以80=12.5%
肌酐的参考变化值RCV是13%，12.5%＜13%，这就提示他的肌酐变化是生理性波动的可能性大。
如果超出这个范围，提示变化有异常，应寻找原因，比如是药物引起的肌酐变化，还是肾病进展导致，最近有没有感染、劳累等诱因。
与此同时，如果导致肌酐波动的某个因素在此期间发生了显著变化，那也要把它考虑在内，如果有的话，超出RCV的范围也有可能是它们导致的。
非肾病恶化导致的血肌酐更大程度的波动，常见的因素有：
1.肌肉因素体内的肌酐绝大多数由肌肉代谢产生，一般人体每20g肌肉每日代谢产生1mg肌酐，正常情况下每天肌酐的生成量是恒定的［5］。
如果他的肌肉明显增长了、肌肉代谢变快了，相应的产生肌酐就变多，就有可能引起肌酐更大幅度的向上波动。
2.食物因素大家平时化验肾功能的时候，医院都要求空腹，这是因为吃肉会影响血肌酐。
有一项研究调查了人们吃肉前后血肌酐的变化情况［6］。
32名受试者在餐前的平均血肌酐是80，进食一份标准含肉饮食后，1-2小时的血肌酐升到了101，3-4小时的血肌酐为99。
4.肾小管因素在体内肌酐过多的时候，肾小管也会代偿性排泄肌酐，有的药物可以影响肾小管排泄肌酐的量。
比如西咪替丁、甲氧苄啶可以减少肾小管排泄肌酐，导致肌酐偏高［7］。
4.肠道因素肌酐不仅能从肾脏排泄，也能经肠道排泄，一些药物增加了肠道排泄也会导致肌酐更大范围的波动。
5.检验因素有些医院的检验方法会导致结果更高或更低，尽量用同一家医院的结果去对比，这样前后对比的误差范围相对较小。
最后，提醒所有小伙伴们，看肾功能有没有下降，需要监测血肌酐。不仅要比较前后2次的肌酐变化，更重要是的对比长期变化趋势（2年、3年以及更长时间的变化更有参考意义），以及其他肾病指标的控制情况（血尿蛋白尿等情况），有无影响肌酐的其他因素（近期有无感染、劳累等诱发因素），综合判断。
肌酐正常波动在临床很常见，肾友理解这种现象的话就不必因此紧张焦虑了。
参考文献：
1.Hilderink JM, van der Linden N, Kimenai DM, et al. Biological Variation of Creatinine, Cystatin C, and eGFR over 24 Hours. Clin Chem. 2018;64(5):851-860.
2.Aarsand AK, Díaz-Garzón J, Fernandez-Calle P, et al. The EuBIVAS: Within- and Between-Subject Biological Variation Data for Electrolytes, Lipids, Urea, Uric Acid, Total Protein, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, and Glucose. Clin Chem. 2018;64(9):1380-1393.
3.胡丽涛,廖经忠,王治国,.分析变异和个体内生物学变异与检验结果的关系【J】.检验医学与临床,2015,(19):2887-2889.
4.Rowe C, Sitch AJ, Barratt J, et al. Biological variation of measured and estimated glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2019;96(2):429-435.
5.王海燕，赵明辉主编；张宏，左力副主编. 肾脏病学 上 第4版[M]. 北京：人民卫生出版社, 2020.12.
6.Preiss DJ, Godber IM, Lamb EJ, Dalton RN, Gunn IR. The influence of a cooked-meat meal on estimated glomerular filtration rate. Ann Clin Biochem. 2007;44(Pt 1):35-42.
7.UpToDate.Drugs that elevate the serum creatinine concentration.
