▲施杞 国医大师（1937-）
施杞，第四届国医大师，上海市名中医，上海中医药大学终身教授，主任医师、博士生导师，长期从事中医骨伤科临床，在治疗强直性脊柱炎方面积累了丰富的临床经验，对于该病活动期的疼痛症状，有其独到见解。施杞重视临证中患者的实验室检查和临床表现，将急性期疼痛症状分为热毒型和痰瘀型两大类，前者多用“热痹方”，后者多用“筋痹方”，现将施教授治疗经验介绍如下，以飨同仁。
强直性脊柱炎是一种血清反应阴性、慢性炎性、自身免疫性疾病。本病可由骶髂关节向髋关节、椎间关节和腰、胸、颈椎等中轴关节及四肢大关节侵犯性发展，可造成人体畸形及残疾，严重危害人类健康。
热毒型：热毒蕴结 经脉受损
施杞根据多年临床经验指出，强直性脊柱炎患者伴局部肌肉拘挛、低热、乏力、多汗、口苦、口干，舌红、苔黄腻，脉细数等一派热象时，其血沉及C反应蛋白（CRP）等炎性反应指标多异常。
中医认为，邪热炽盛，络毒蕴结。热毒不仅能耗伤阴液，致使络脉失养而血行滞涩，亦可炼血成瘀，闭阻气血而致血行迟滞，施杞分析，本病多因风、寒、湿、热、痰、瘀、毒外邪，乘机体肝肾不足、气血亏虚侵袭入内，致脏腑、气血紊乱更甚，湿、痰、瘀等病理产物的大量堆积，久郁生热、蕴结成毒而致病，可见消瘦、口干等阴伤表现。虽然目前很多临床研究观察，证实了血沉、C反应蛋白等升高，对评价强直性脊柱炎病情活动性意义不大，但却能客观反映局部炎性反应的存在，故将活动期疼痛伴此类等指标升高，称为“热毒型”。
痰瘀型：痰瘀互结 痹阻经络
施杞及其团队通过基础研究发现，在强直性脊柱炎疾病进展过程中，巨噬细胞激活后分泌的具有生物效应的细胞因子——肿瘤坏死因子也增加，共同造成了淋巴管内皮细胞的损伤、脱落，淋巴运输能力减弱，对局部蛋白质分子、异物及细菌的清除功能下降，或通透性增加，淋巴液及所含的炎性因子渗出，使得组织中的病理因素大量聚集，类似于“无形之痰”；另一方面，淋巴液成分中含有附近组织的组织液，以小分子蛋白质居多及纤维蛋白原易在体外凝固，呈凝胶状态，不能自由流动，在浅表聚集则类似于“有形之痰”。
痰既可作为病理产物，表现出相应的症状；又可作为病理因素，引起他症，临床中痰、瘀常互为影响、相互结伴。“津血同源”则是痰瘀互结的基础，痰的形成是由于津液停聚而成，瘀则是因营血停滞而成；营血的成分中含有津液，《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血。”因此，营血的停滞必然会伴有痰的形成，《血论证》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”《临证指南医案》所云：“宿病，病必在络……痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱。”病久痰瘀掺杂，使得病情更为复杂、病程胶着。因此，若腰脊部疼痛较剧，反复发作，夜间尤甚，活动受限，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑细涩，而血沉、C反应蛋白等相关炎性反应指标正常或稍有增高，则归于“痰瘀型”论治。
施杞传承了石氏伤科中“痰”为兼邪的学术理论，认为慢性疾病中多痰瘀夹杂，临诊中常以痰瘀兼治，导气行血，以行无形之气，化有形之郁，使痰消瘀化，气血畅通，取得较好的疗效。
典型医案
● 热毒型
患者，男，时年24岁。2013年10月24日初诊：素有腰脊疼痛，累及两侧骶髂关节，实验室检查HLAB-27（+）。3年前始见右踝关节肿胀，叠经西药治疗，亦曾服用中药汤剂，无明显疗效。目前腰脊及两侧骶髂关节疼痛，多汗，大便日行2次，成形，四肢少温，时有目赤，苔薄黄腻，脉细弦。体格检查：腰前俯90°，生理弧度存在。骶棘肌痉挛（+-），右踝肿胀，波及右拇趾。实验室检查：血沉17mm/h，CRP13mg/L。
诊断：（气血瘀滞，湿毒内蕴型）腰痹症（西医称为强直性脊柱炎）。
治则：活血化瘀、清热解毒。
方药：热痹方（柴胡9g，当归9g，党参12g，苦参9g，苍术9g，升麻9g，防风12g，羌活12g，葛根9g，知母9g，茵陈12g，黄芩9g，秦艽9g，炙甘草6g）加炙地鳖9g，露蜂房12g，炒牛蒡12g，炙僵蚕9g，芙蓉叶15g，香谷芽12g，28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服。每次加麝香保心丸2粒吞服。
12月5日二诊：经治后，腰髋膝疼痛均少，两足肿胀，右足足跗及足背肿胀较甚，步履疼痛，二便正常，两膝及足部畏冷，口干多汗，苔薄白腻，脉细滑。证属气阴两亏，热毒未清，再拟调摄。
方药：热痹方加熟附片12g，川桂枝15g，淫羊藿15g，汉防己15g，露蜂房15g，香谷芽12g，巴戟天12g，金樱子15g，芡实15g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。
2014年1月16日三诊：经治后，疼痛已缓，近日，血沉：1mm/h，CRP：0.6mg/L，二便正常，胃纳亦佳，脉细、苔薄。再拟调摄。
方药：热痹方加汉防己15g，老鹳草15g，豨莶草15g，生薏苡仁30g，络石藤15g，伸筋草15g，红枣9g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。
随访：1个月后，腰痛未作，足踝偶有肿胀，余可。
按：对于此型疼痛，施杞多以圣愈汤配伍当归拈痛汤进行加减（热痹方）。当归拈痛汤出自金代张元素所著《医学启源》卷下，《医学启源·五行制方生克法》中说：“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”热痹方中羌活、防风、当归解热散湿、养血活血、通络利节为君药；茵陈、苦参、黄芩、苍术、秦艽、知母以达清热燥湿之功，故为臣药；党参、炙甘草甘温，健脾、益气、利湿，既助君药散湿、活血之功，又防臣药苦寒伤胃之弊，巧为佐药；柴胡善清虚热，与升麻合用，可升阳散火，二者相伍，以增清热、解肌之效，再配葛根解肌之力，共缓腰脊强硬、疼痛，均为使药。
同时，现代研究发现，羌活中羌活醇、异欧前胡素等有效成分以及防风的萃取物均具有解热、镇痛、抗炎功效，而茵陈、苦参、黄芩、苍术、秦艽、柴胡中的有效成分，具有免疫抑制效果，可起到显著降低炎性因子的作用，因此，结合现代药理学配伍此类药物，旨在清热解毒、祛湿通络、养血止痛，以炙地鳖、露蜂房加强活血化瘀之力；炒牛蒡与炙僵蚕为石氏伤科常用药对，以化痰利湿、通络散结、宣达气血，施杞每每用于痰湿之症，疗效颇佳；芙蓉叶以清热解毒，加强抗炎镇痛之功；香谷芽顾护胃气。
二诊时疼痛已少，但足跗肿胀，且下肢畏冷，故为肾阳（气）不足、气化失司、水湿内停，加以川桂枝助阳化气，淫羊藿、巴戟天温补肾阳，汉防己利水消肿；而患者口干多汗，为热毒炽盛伤津，故以知母养阴生津，配金樱子、芡实固护津液，避免耗散过多。三诊，诸恙缓解，在前基础上继以老鹳草、豨莶草、生薏苡仁、络石藤、伸筋草加强清热、活血、除湿、通络之效；大枣养血护胃。另妙用麝香保心丸，旨在麝香作为药引，引药直达病所。
▲巴戟天
● 痰瘀型
患者，女，时年33岁。2013年1月24日初诊：颈腰疼痛，上背拘紧，阴雨加重，夜间疼痛，于凌晨3~4点尤其为甚。胃纳二便正常。外院CT示：骶髂关节面轻度增生，似有破坏。体格检查：腰前俯90°，生理弧度存在，颈活动正常，苔薄腻，脉细滑。
诊断：（中气瘀滞，痰湿阻络型）腰痹（西医称为强直性脊柱炎）。
治则：行气活血、化瘀通络。
方药：筋痹方（生黄芪18g，当归9g，白芍12g，川芎12g，生地黄12g，柴胡9g，桃仁9g，乳香9g，五灵脂12g，秦艽12g，羌活12g，制香附12g，川牛膝12g，炙甘草6g）加青风藤15g，露蜂房12g，大蜈蚣9g，六神曲12g，香谷芽15g，首乌藤18g，28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服。每次加麝香保心丸2粒吞服。
2月28日二诊：腰骶疼痛，活动牵制，经治疗后曾有明显缓解。近期反复，夜间较甚，劳累后加重，阴雨亦甚，大便溏薄，苔薄腻，脉细滑。
方药：筋痹方加威灵仙15g，川乌9g，草乌9g，露蜂房15g，炙地鳖9g，淡干姜9g，川桂枝15g，煨木香9g，白芥子9g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。
5月2日三诊：药后，腰痛已缓，背脊作僵，自觉阴冷，阴雨加甚，二便正常，时有鼻衄，苔薄腻，脉滑。
方药：筋痹方加炙僵蚕9g，制南星9g，白芥子9g，大玄参12g，川贝母9g，炙地鳖9g，青风藤15g，六神曲15g，鹿角胶6g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。
随访：1个月后，患者腰脊疼痛已瘥。
按：对于强直性脊柱炎“痰瘀型”疼痛，施杞多以圣愈汤配伍身痛逐瘀汤化裁（筋痹方）。身痛逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，具有活血行气、祛瘀通络、通痹止痛之功效。筋痹方中川芎、当归、桃仁行气活血以祛瘀，故作君药；五灵脂活血化瘀，通络止痛；生黄芪、牛膝益气活血通经；秦艽、羌活除湿、化痰通络，共为臣药，以助君药活血、化痰、通络之功；柴胡能升能降，具升清阳、降浊阴之功，香附辛香走窜，微苦能降、微甘能和，二者相伍以开郁散滞而通达上下，辅为佐药；白芍、甘草养血和营，缓急止痛，配作使药，共奏活血祛瘀，除湿化痰、蠲痹止痛之功。加露蜂房以散肿止痛、温阳益肾；蜈蚣、青风藤以加强活血化瘀、通络止痛；首乌藤以安神助眠，改善夜间疼痛对睡眠影响所产生的恶性循环；以香谷芽、六神曲调和脾胃、顾护胃气。
二诊疼痛已缓，但时有反复，阴雨加甚，故添威灵仙、川乌、草乌以祛风除湿、温经止痛；炙地鳖、煨木香以加强活血化瘀、行气止痛之功；淡干姜改善便溏；川桂枝助阳化气、调和营卫；白芥子化痰散结。三诊腰痛已少，仍感作僵，故加入制南星、川贝母、白芥子，继以行血祛滞、化痰散结之功。
施杞在临床辨证论治强直性脊柱炎急性期疼痛注重吸纳现代科学研究的成果，将西医与中医恰当结合，抓住疾病分型的性质特点与变化规律，再者熟悉掌握中药药性、药理特点，才能做到有的放矢，从而起到理想疗效。
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年3月15日第五版，笪巍伟、唐德志、王拥军 上海中医药大学】
