肿瘤最让人头疼的事情就是，即使一开始用药后控制的不错，也不能保证之后不会反扑。

因此，对于肿瘤治疗，尤其是晚期治疗而言，我们需要用长远的眼光看问题，做好治疗的排兵布阵。这也是为什么晚期治疗有一线、二线、三线之分。

并且在临床上，我们对换药的要求也比较严格，一般来说，需要符合肿瘤进展的定义，病灶增大，且肿瘤标志物持续上升等。当然近年来，在各个癌种中，陆续有研究开始探索通过ctDNA来判断是否有进展迹象，来提前换药，看治疗效果是否会更好，不过关于此，还没有定论。

对于HER2阴性晚期胃癌患者来说，虽然近年来，非常多的新药展开了探索，并取得了不错的效果，但对于大部分患者来说，适合他们，并且他们可及的药物，仍旧非常少，所以既往在治疗过程中，医生会特别注意，不要一上来就把“子弹”打空。

但The Lancet Oncology最近发布的一篇文章提供了不一样的看法——把二线治疗提到一线维持治疗似乎治疗效果会更好。

对于HER2阴性晚期胃癌患者而言，PD-L1表达阳性的患者一线治疗推荐氟尿嘧啶联合含铂化疗以及免疫治疗，强效杀伤肿瘤。而对于PD-L1表达阴性的患者，在化疗的基础上联合免疫治疗并无生存获益，尽管部分免疫治疗有不限PD-L1表达的适应症获批，但此前FDA专门召开会议，决定撤回免疫治疗对于PD-L1低表达或阴性胃癌患者的适应症，因此，这类患者主要治疗选择仍旧是氟尿嘧啶联合含铂化疗，需要强调的是，这样的患者占据晚期胃癌患者的大部分。

而这些患者进展后，二线治疗首选雷莫西尤单抗联合紫杉醇。

该研究的策略就是在使用 FOLFOX（亚叶酸钙、氟尿嘧啶和奥沙利铂）或CAPOX（卡培他滨和奥沙利铂）化疗3个月诱导治疗，病情得到控制后，使用紫杉醇加雷莫芦单抗进行换药维持治疗是否优于继续使用接受原有化疗方案（12 周）。

研究显示：

换药维持治疗组（n=144）的无进展生存期（PFS）明显优于继续化疗组（n=136）,中位PFS分别为 6.6个月 vs 3.5个月（HR 0.61，95% CI 0.48–0.79；p=0.0002）,但比例风险假设被违反，也就是说组间风险比不是恒定的，而是可能会随时间而发生变化。

因此，研究者继续进行了24个月限制平均生存时间分析，显示换药维持治疗组的限制平均PFS仍显著改善：8.8个月 vs 6.1个月（p=0.0010）

生存分析出现了同样的趋势，36个月限制平均生存时间分析显示，换药维持组的平均总生存期为 15.8个月，而继续化疗组为12.7个月（p=0.0090）。

正如我们开头提到的，治疗效果不能仅看一线治疗的结果。这项研究还引入了PFS2这个概念分析了两种策略（在这里你可以把PFS2简单理解为一线治疗+二线治疗的PFS）：提前换用雷莫芦单抗联合紫杉醇维持治疗和一线进展后再用雷莫芦单抗联合紫杉醇作为二线治疗，比较哪种更优。

继续化疗组最常见的后续治疗方案为紫杉醇联合雷莫芦单抗（62 例 [46%]），换药维持组最常见的后续治疗方案为以伊立替康为基础的治疗方案（52 例 [36%]）。

与接受继续化疗的患者相比，接受雷莫西尤单抗联合治疗的患者PFS2显著更长，中位PFS2分别为10.0个月 vs 7.2个月（HR 0.71，95% CI 0.55–0.91，p=0.0066）。

从这些结果可以看出，提前换药进行维持治疗，优化了整个治疗过程，改善了治疗结局。因此，对于此类患者而言，紫杉醇和雷莫芦单抗换药维持治疗可能是一种潜在的治疗策略。

参考文献

[1]. Randon G,et al. Ramucirumab plus paclitaxel as switch maintenance versus continuation of first-line oxaliplatin-based chemotherapy in patients with advanced HER2-negative gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ARMANI): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2024 Nov 15:S1470-2045(24)00580-1.

[2]. https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/september-26-2024-meeting-oncologic-drugs-advisory-committee-meeting-announcement-09262024

[3] 2024 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南