本文来源：选自《中华内科杂志》, 2023,62(12) : 1394-1405.
摘要: 糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。自《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。
本指南适用于≥18岁的T2DM。
糖尿病肾脏病概述
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，其属于CKD的范畴。DKD主要包括UACR≥30 mg/g 和/或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min⁻1·1.73 m⁻2，且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）。
糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期
一、筛查
推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查DKD，且以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。
二、诊断
DKD通常是根据UACR增高和/或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。
推荐采用随机尿测定UACR。UACR≥30 mg/g定义为白蛋白尿，但仅单次UACR增高不能诊断为白蛋白尿，需在3~6个月内重复检测，3次中有2次UACR≥30 mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。通常将UACR 30~300 mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g称为大量白蛋白尿。诊断糖尿病白蛋白尿还需要排除其他的影响因素，如感染、发热、24 h内运动、心力衰竭、女性月经期等均可能使UACR升高，结果分析时应考虑这些因素。若检测24 h尿白蛋白定量，其诊断价值与UACR相当。
推荐检测血清肌酐水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFR（附录4）。当糖尿病患者eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2可诊断为eGFR下降。
当糖尿病患者UACR≥30 mg/g和/或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2持续超过3个月，并排除其他原因所致的CKD时，临床可以诊断为DKD。
在临床诊断DKD时需要注意：（1）明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系：应综合考虑糖尿病病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD临床表现包括：病程较长的糖尿病、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR逐渐下降等。（2）关注UACR正常但eGFR下降，即正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（normoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD）的患者。NADKD在高龄、女性及血糖控制良好的人群中较常见。（3）糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是诊断DKD的重要依据之一。DR进展与肾脏病理改变及ESRD进展程度相关，DKD患者常常合并DR。
在诊断DKD时需排除其他病因所致的慢性肾脏病。当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下任一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病（nondiabetic kidney disease，NDKD）或DKD合并NDKD，并及时转诊至上级医院明确病因：（1）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；（2）eGFR迅速下降；（3）UACR迅速增高或出现肾病综合征；（4）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin- converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）治疗后3个月内eGFR下降大于30%；（5）肾脏超声检查发现异常；（6）顽固性高血压；（7）合并其他系统性疾病的症状或体征等。
上述DKD的诊断及鉴别诊断是依据临床表现及实验室检查而做出的临床诊断，糖尿病合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。
三、临床分期
确诊DKD后，应联合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1~A3）判定DKD严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率（表1）。例如，某DKD患者的eGFR为40 ml·min-1·1.73 m-2、UACR为358 mg/g，诊断为DKD G3bA3，对应的DKD进展风险为极高风险，应每年至少随访3次。
表1 根据eGFR和UACR分类的CKD进展风险及临床随访和转诊频率
注：eGFR为估算的肾小球滤过率；UACR为尿白蛋白/肌酐比值；CKD为慢性肾脏病；背景颜色代表CKD进展和死亡的风险，表格中的数字为建议每年随访的次数：绿色为低风险，建议每年随访1次；黄色为中风险，建议每年随访1次；橙色为高风险，建议每年随访2次；红色和深红色为极高风险，红色建议每年随访3次，深红色建议每年随访4次及以上；“如有CKD”表示虽无白蛋白尿，但可能存在其他肾脏损伤如病理、尿液、血液或影像学检查异常；a为转诊至肾脏专科随访的频率
糖尿病肾脏病治疗
一、治疗目标
DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制（表2）。
DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图1）。
注：CKD为慢性肾脏病；G1期为eGFR≥90 ml·min -1·1.73 m -2，G5期为eGFR<15 ml·min -1·1.73 m -2；大多数成年DKD患者HbA 1c控制目标为7%，对于年龄轻、病程短、预期寿命长、低血糖风险小、无或合并轻度并发症、合并症少的DKD患者HbA 1c控制目标可进一步严格至<6.5%，其前提是无低血糖等不良反应；年龄大、病程长、预期寿命短、低血糖风险大、并发症严重、合并症多的DKD患者HbA 1c控制目标可放宽至8%
▲图1 糖尿病肾脏病（DKD）患者糖化血红蛋白（HbA1c）分层控制目标
DKD患者血压控制目标在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，舒张压不宜低于60 mmHg，并应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。
DKD患者的调脂和体重管理综合控制目标同一般T2DM患者。
二、生活方式干预
（一）营养干预
1.总体原则：合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。适当增加蔬菜和低血糖生成指数（glycemic index，GI）水果的摄入，选择蛋类、奶类、水产类、禽畜类以及大豆及其制品等富含优质蛋白的食物，减少精制碳水化合物（如白米饭、面食等）及含糖饮料和加工肉类的摄入。eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2同时合并UACR≥30 mg/g或者eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的患者尽量选用优质蛋白来源的食物。提倡选择低GI的食物/品。选择小份食物有助于增加食物种类。平均每天摄入食物种类数在12种以上，每周在25种以上。推荐营养摄入见表3。
2.蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g·kg-1·d-1，优质蛋白的比例应占50%以上；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0~1.2 g·kg-1·d-1。优质蛋白来源的食物包括：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆等。
3.脂肪摄入：脂肪摄入需满足人体对必需脂肪酸的需求，同时适当提高ω-3脂肪酸（如鱼油等）的比例，有助于改善血脂代谢异常。
4.钠、钾摄入：每日的钠摄入量应低于2 g（相当于5 g食盐）。高钠和低钠饮食均可能增加高血压、ESRD、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）及死亡风险。严重的DKD患者会出现血钾失衡，高钾血症（血钾>5.5 mmol/L）及低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）均会诱发心血管事件。对于合并高钾/低钾血症的DKD患者，应调控富含钾的食材的摄入（表4）。
（二）运动干预
适量规律运动有助于糖尿病患者的血糖、血压和血脂控制，改善心、肺、肾以及认知功能，因此适当强度的运动可延缓DKD进展，同时减少DKD患者的CVD及死亡风险。
1.运动原则：运动目标应综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。运动可以从低强度、小运动量开始，并定期监测肾功能、电解质及尿蛋白等。
2.运动频率：推荐每周进行150 min的中等强度运动，推荐每周至少活动3 d，连续不运动的天数不超过2 d（如每周5次、每次30 min）。根据患者的具体情况制定目标心率（target heart rate，THR），计算公式见附录5。
3.运动类型：包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。常见的抗阻运动项目则包括仰卧起坐、俯卧撑、抬举哑铃、拉伸拉力器等。柔韧性训练（如伸展、拉伸等）在运动的准备阶段和结束阶段进行，多与有氧运动相结合。
4.运动禁忌：如有下列情况应禁止运动训练：糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；糖尿病合并增殖性视网膜病变，严重的肾脏病，严重的心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）；糖尿病合并急性感染等。
（三）体重管理
超重和肥胖可增加糖尿病患者的肾脏病风险，有效的体重管理是预防和治疗DKD的重要辅助手段。超重为体重指数（body mass index，BMI）介于24~<28 kg/m2，肥胖为BMI≥28 kg/m2。BMI计算公式为：BMI=体重（kg）÷身高2（m2）。建议超重和肥胖患者短期减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%；长期（如1年）减重的目标为BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平。超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。
（四）戒烟戒酒
吸烟、饮酒是DKD进展的重要危险因素。DKD患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。
三、降糖治疗
（一）药物治疗原则
基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。不同肾功能分期降糖药物的使用见附录6。各类降糖药物综合获益、风险评估表见附录7。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。
（二）具有肾脏获益证据的降糖药物
1.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）：SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR≥45 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者中使用SGLT2i。近期研究结果表明，部分SGLT2i可以在eGFR≥20 ml·min-1·1.73 m-2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。
SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。
2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）：GLP-1RA通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i）联合使用。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。
（三）其他降糖药物
口服降糖药物：二甲双胍、DPP-4i、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs），均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物（附录6）。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和吡格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2时应减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2时禁忌使用。CKD G3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48 h复查肾功能无恶化再启用。
胰岛素：由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。
四、降压治疗
DKD患者常伴有高血压，高血压加速肾病进展，同时也影响CVD预后。控制高血压可有效降低DKD患者的尿蛋白水平，延缓肾功能恶化，降低CVD终点事件（如卒中、心肌梗死、CVD相关死亡等）的发生风险。不同肾功能状态下降压药物的使用可参考附录8。
对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。ACEI/ARB类降压药不仅具有降压作用，还能够降低尿蛋白、延缓肾功能下降、改善预后，并且其肾脏保护作用独立于降压作用之外。开始应用ACEI/ARB类或剂量增加后2~4周内监测血压、血肌酐、血钾水平，如4周内血肌酐升高超过30%，需停药或减少剂量并寻找急性肾损伤的原因（如肾动脉狭窄）；不建议联合应用ACEI和ARB。出现与ACEI/ARB应用相关的高钾血症时须停药，并转诊至上级医疗机构。
使用ACEI/ARB的DKD患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂（eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时使用袢利尿剂）。如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI/ARB、CCB、利尿剂三药联合。在联合用药时，推荐单片固定复方制剂（ARB+CCB、ARB/ACEI+利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。
五、调脂及抗血小板治疗
DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整，具体见附录9。
DKD合并CVD患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。
六、其他DKD获益药物
1.非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮：非奈利酮作为新一代治疗药物，通过阻断盐皮质激素受体过度活化而降低T2DM相关且伴白蛋白尿的CKD患者eGFR持续下降、ESRD、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。在T2DM伴白蛋白尿、eGFR≥25 ml·min-1·1.73 m-2、血清钾浓度≤5.0 mmol/L的患者中，推荐加用对肾脏和心血管有益的非奈利酮。一般起始剂量应为20 mg，每日1次；eGFR 25~59 ml·min-1·1.73 m-2减量至10 mg，每日1次，具体详见表5。非奈利酮常见的不良反应为高钾血症，因此开始治疗、剂量调整的4周内，及整个治疗期间需监测血钾，血钾>5.5 mmol/L停药，具体详见表6。
2.中成药治疗：黄葵胶囊可用于治疗DKD，单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白的水平。另外，以黄芪等中药组成的糖肾方在ACEI/ARB的基础上也能进一步降低尿蛋白。
七、基层腹膜透析管理
腹膜透析技术下沉至基层医疗卫生机构可以优化医疗资源配置，方便患者就近就医，减少时间及经济成本。基层医疗卫生机构医务人员应普及腹膜透析相关知识，进行腹膜透析相关的理论及实践学习，完成腹膜透析专业知识的系统培训，取得腹膜透析培训证书，方可进行腹膜透析的相关随访工作。同时，还应与上级医疗机构建立良好的互动及转诊策略。即使是在社区随访的患者，仍由上级医院进行患者的全面管理。
患者随访
对接受国家基本公共卫生服务项目糖尿病健康管理服务的患者，按照国家有关规范和要求随访，每年随访不少于4次。随访包括以下内容。
1.了解患者症状、生活方式、辅助检查结果、血糖控制情况、肾脏损伤情况及其用药情况。
2.检测血压、空腹/餐后血糖，推荐检测HbA1c。
3.对患者提出运动和合理营养建议。
4.随访信息可参照填入“糖尿病肾脏病患者随访管理服务记录表”（附录10）。
对于糖尿病患者的临床诊疗，基层医疗卫生机构参照《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》中有关并发症及合并症的检查要求执行，每6个月至少开展1次尿常规检查，每年进行1次血脂、肝肾功能检测和DKD筛查。
对于已确诊DKD患者，应根据CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1~A3）确定随访频率，以评估疾病进展、指导治疗方案调整等（表1）。对于eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者还应监测CKD并发症情况，如贫血、矿物质及骨代谢紊乱等。
转诊
一、建议上转至二级及以上医院的情况
（一）筛查困难
无法提供DKD筛查的基层医疗机构，建议向上转诊，完善检查。
（二）指征明确
已诊断的DKD患者中，UACR>300 mg/g或CKD临床分期G4、G5期者。
（三）诊断不明
糖尿病患者伴肾脏损害，DKD临床诊断难以明确时，如出现明显的镜下血尿（尿红细胞≥20个/高倍镜或尿红细胞≥80个/μl或尿潜血≥2+）等（具体参照本指南“糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期”章节）。
（四）治疗复杂
对综合治疗方案的制定、评估、处理有困难者，如血糖、血压治疗长期不达标者，或糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。
（五）其他情况
进行腹膜透析的DKD患者至少每3个月需至上级医院进行规律随访1次。另外，出现腹膜透析相关并发症（感染和/或非感染并发症），或心力衰竭、严重贫血、电解质及酸碱平衡紊乱等其他社区医院无法处理者。
二、建议转回基层医疗卫生机构的情况
经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。
指南撰写组名单：贾伟平（上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科）；朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科）；蔡淳（上海交通大学医学院附属第六人民医院 国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室）；陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科）；陈丽（山东大学齐鲁医院内分泌科）；李红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌代谢科）；薛耀明（南方医科大学南方医院内分泌代谢科）；李启富（重庆医科大学附属第一医院内分泌科）；包玉倩（上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科）；张俊清（北京大学第一医院内分泌科）；徐玉善（昆明医科大学第一附属医院内分泌科）；吴天凤（浙江医院内分泌科）；汪年松（上海交通大学医学院附属第六人民医院肾脏科）；居漪（上海市临床检验中心）；吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院）；殷峻（上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科）；范瑛（上海交通大学医学院附属第六人民医院肾脏科）；宋君（同济大学附属东方医院内分泌科）；王月环（江苏省常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；励丽（宁波大学附属第一医院内分泌科）；葛声（上海交通大学医学院附属第六人民医院临床营养科）；黄珊（上海交通大学医学院附属同仁医院内分泌科）
起草工作组名单：蔡淳；李红；包玉倩；殷峻；宋君；范瑛；励丽；黄珊；彭丹凤（上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科）；余蓉（上海交通大学医学院附属第六人民医院 上海市糖尿病研究所）
附录1
附录2
附录3
附录4 eGFR计算公式
eGFR使用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式进行计算。eGFR=142×min（SCr/κ，1）α×max（SCr/κ，1）-1.200×0.9938年龄×1.012（如为女性）（其中SCr为血清肌酐水平，单位为mg/dl；κ：女性=0.7，男性=0.9；α：女性=-0.241，男性=-0.302；min为SCr/κ与1的较小值；max为SCr/κ与1的较大值）。也可通过网站www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator进行计算（输入相应的年龄、性别、血肌酐水平）。
附录5 目标心率计算公式
最大心率（maximum heart rate，MHR）=220-年龄；目标心率（target heart rate，THR）=（MHR-静态心率）×（40%~70%）+静态心率
附录6 不同肾功能分期降糖药物的使用
附录7 降糖药物综合获益、风险评估表
附录8 不同肾功能分期降压类药物的使用
附录9 不同肾功能分期调脂药物的使用
附录10 糖尿病肾脏病患者随访管理服务记录表
注：体征和生活方式指导部分中，斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时的目标，其中，运动部分横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时的目标；eGFR为估算的肾小球滤过率；1 mmHg=0.133 kPa
本文编辑：赵景辉
