随着医改推进，医保监管加强，骗保手段虽日益隐秘，但监管技术不断升级，公众也成为监督骗保的重要力量，这一切都表明医疗行业走向合法规范发展已迫在眉睫。

来源：康知了

编辑：棂星

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这几天，无锡虹桥医院骗保案越演越烈。央媒率先报道，各类媒体跟进，各级医保局、卫健委、公安部门迅速介入，医院被解除医保协议并停业，法人和院长等15人被抓，震动了整个医疗行业。

显然，随着医改的推进和监管力度的加强，医保局的清算已经开始。

近日，国家医保局依据大数据线索，在重庆、四川两地开展飞行检查，发现一些医院通过现金等方式拉拢参保人虚假住院。被通报的13家医院中，有4家都是康复科骗保。

一是将应门诊治疗的患者收治住院。2022年1月1日至2024年6月30日共涉及424人次。

二是无资质工作人员涉嫌无证行医骗保。该院康复科工作人员龚某无资格证、无执业证开展中频脉冲电治疗、推拿治疗、中药封包治疗、牵引、气压治疗等中医理疗项目。

02｜四川自贡市名扬医院

一是涉嫌虚构影像检查服务骗保。医院收取CT检查费用，但未实际进行CT成像处理。

二是涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保。小针刀治疗一般间隔10天开展1次，且每次治疗一般不超过2个部位。但该院康复科每3—4天为患者开展1次治疗，每次4个部位，频次过高。经查，该院一次性无菌刀头收费数量超出采购数量，部分患者实际并未接受小针刀治疗。

三是涉嫌挂床住院骗保。医院床位超编，部分患者未实际住院却登记住院。

03｜四川自贡市牛佛镇中心卫生院

一是涉嫌虚构康复治疗服务骗保。该院康复科在医生未上班的休息日期间，仍然记录开展了电针、药棒穴位按摩、中药塌渍、中频脉冲电治疗等项目，涉嫌虚构诊疗服务。有的记录显示连续多天为同一患者不间断实施多组次电针治疗，有的同一天集中在固定时段高频次开展治疗，且不同患者治疗记录单签名笔迹一致，均非患者本人签字，系医护人员自行誊录。

二是涉嫌挂床住院骗保。检查发现，登记住院的78名患者中，实际在院的仅3人，多数患者未实际住院。

04｜四川达州市三板镇卫生院

一是高频次低指征住院骗保。多名患者频繁住院，诊疗过度且无入院指征。二是涉嫌伪造彩超报告、虚构检查服务骗保。无资质人员出具虚假彩超报告，部分患者未实际接受检查。

三是涉嫌虚构中医治疗服务骗保。该院未开展灸法、牵引、中频脉冲电治疗、红外线治疗等项目，凭空收取费用。

随着骗保手段的日益隐秘，监管技术也在不断升级。中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明在接受采访时表示，2024年医保基金飞行检查中，国家医保局特别强调了大数据监管模型的应用，这大大提升了监管的效率和精准度。

以上康复科骗保案就是依托大数据模型精准打击的结果。

此外，公众也会成为医保局的“眼睛”，任何人都有可能成为举报欺诈骗保的监督者，最近的案件中已有多起来自举报，途径各不相同。

患者或家属有纠纷时常举报，甚至无纠纷也可能举报。当前正值严查骗保套保的特殊时期，各地纷纷发布举报线索公告，一些省市还推出了“有奖举报”机制，如北京、成都、广东、陕西等地的最高奖励可达20万元。

离职员工尤为常见，举报少缴社保、晚签劳动合同等问题已属轻微。许多违规操作如虚假宣传、未注册医生执业、无证护士顶替、骗保套保、偷税漏税、行贿送礼等，员工往往知情甚至参与。类似案例屡见不鲜，之前就有康复科治疗师离职后举报科主任安排轻症患者住院并延长住院时间以套取医保基金（点击查看详情）。

市场越内卷，同行越成冤家。以前在竞价时代，同行之间互相举报违规广告，甚至恶意点击或高价买对手的竞价账户。现在同行更是直接揭露行业潜规则和黑幕，举报一查一个准。

某直辖市卫生部门推出了“你点名、我监督”的交叉执法新举措，其他城市也开始效仿。这意味着，无论有无投诉或举报，只要被点名就要查。此外，还有“伪患者”碰瓷就医、律师钓鱼找业务、职业打假人“知假买假”以举报为名行敲诈之实等情况。

种种迹象表明，医疗行业必须走向合法、规范、有序的可持续发展道路。

如今，违法行为不仅面临罚款，还可能面临坐牢风险，尤其是骗保、医疗欺诈、偷税漏税、行贿受贿、非法经营等……

留给问题医院的时间不多了！

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