60岁的刘女士平素身体健康，无异常现象。因腹壁脂肪瘤准备到医院进行切除，却在检查中发现肝门部有包块，右肝胆管明显扩张，经诊断为肝门部胆管癌。

肝门部胆管癌是指发生于左、右肝管，汇合部及肝总管上皮组织的一类恶性肿瘤，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的一类胆管癌。因其恶性程度极高、起病隐匿，肿瘤发生区域解剖复杂，邻近组织器官关系密切，易发生纵向和横向肿瘤浸润等特点，给手术切除造成极大的困难。肿瘤根治性切除是肝门部胆管癌最为有效的治疗方式，也是肝胆外科最具挑战性的技术领域。

01、精准施治，高难度根治性切除术顺利完成

突如其来的不幸消息，对刘女士一家人无疑是晴天霹雳，经多方打听，得知重医大附三院在治疗肝胆胰疑难复杂疾病方面具有丰富的临床经验，遂慕名到该院就医。

刘女士右肝胆管肿瘤病变非常复杂，癌肿侵犯了门静脉主干及及右支主干及左支分叉处，接受根治性切除是可能获得长期生存的唯一手段。但肿瘤侵犯主要血管，不仅需要完整切除右半肝与尾状叶，还要切除被侵犯的门静脉并重建，手术难度相当大。

经过术前周密准备，重医大附三院肝胆胰外科别平教授团队于2024年1月23日为刘女士进行了“右半肝、右肝尾叶、胆囊切除，门静脉主干与左支部分切除、门静脉主干与左支端端吻合”。手术非常顺利，历时5个多小时，术中出血仅300ml。

肿瘤侵犯门静脉主干及其分叉处（红圈处）

02、密切观察快速处置，助患者加快康复

肝门部胆管癌切除术后并发症多、恢复慢仍是临床上常见的难题之一。门静脉是收集胃肠道等血液进入肝脏的重要且唯一通道，若此血管短期内堵塞，会导致肝脏缺血坏死、胃肠道严重淤血、多脏器功能衰竭等严重并发症。

手术成功只是病人康复的第一步，术后医护团队不敢懈怠，对刘女士的各项指标进行密切监测，实时关注指标变化。康复期间，刘女士两度经历门静脉系统内大范围血栓形成，医护团队基于丰富的经验何密切的观察，均及时发现，即刻处置，成功为刘女士化险为夷，度过术后危难期。

第一次

第二次

术后，患者反复遇到肝切除术后门静脉系统内迅速形成大量血栓。别平教授表示，在四十年肝胆胰外科的职业生涯中，这也十分罕见，“如果是单纯取出血栓，术后再次短期内形成血栓的风险依然很高。术后血栓为什么会在短期内快速大量形成？抗凝治疗为何基本无效？”

经与手术组其他医生讨论分析：大家认为不应仅仅考虑单纯的肿瘤病人处于高凝状态所致，门静脉切除后、门静脉主干（直径13-14mm）与左支门静脉（直径8mm）口径不一致，差距甚大，加之切除50%-60%的肝脏后，门静脉进入左肝的血流量相应增大，端端吻合入肝血流发生显著流变学改变，在吻合口处形成涡流，血管内膜易受损，是术后快速形成血栓的主要诱因。

该如何解决这一难题？

1月28日晚7时，别平教授率领团队决定在门静脉主干切开取栓后，施行现代外科极少做的门静脉下腔静脉吻合术（简称：门静分流术），使血流量大、压力高的门静脉血流直接分流部分进入下腔静脉，降低门静脉压力。通过控制门静脉的血流量与速度，降低术后血栓再次形成的概率，并重新从肠管的一支静脉留置导管继续进行术后溶栓抗凝治疗。因短期内连续手术，组织充血水肿严重，操作难度异常大，凭借数十年外科临床工作的丰富经验，手术结束已是凌晨1点。

术后次日，由医务部组织全院多学科MDT会诊（肝胆胰外科、心血管内科、心血管外科、肿瘤科、放射科、超声科、药剂科、营养科等参加），制定出详尽合理的后续治疗方案与护理措施，应用现代加速康复（ERAS）理念，对病人实施全程规范精细化管理。

经过治疗，刘女士的状态一天比一天好，各项指标回到正常，恢复了正常饮食与活动。

2月18日复查增强CT，门静脉及左支腔内未见血栓，门腔分流口通畅，已顺利出院。

刘女士（左三）与医护团队合影

重医大附三院肝胆胰外科向志勇医师介绍：术后急性门静脉血栓（PVT）多发生在30天内。刘女士PVT发生太快，PVT形成后若发现、干预不及时，将会发生严重并发症，风险高、死亡率高。早期发现、及时处理是防治肝切除术后PVT的关键。

本次手术，难度之大；术后康复，又是另一次闯关。在每一次生死关头，重医大附三院医护人员秉着对生命敬畏之心，不放弃，以果敢、丰富的临床经验，雄厚的整体实力，规范精细的管理，与时间赛跑，从死神手中抢回刘女士，使之转危为安，陪伴她度过了人生中最艰难、难忘的一段日子。

刘女士由衷地说：“虽经历生死磨难，但我是幸运的，附三院是值得信赖的医院。”

看到刘女士又能用自己的笑容、健康的身体面对生活、拥抱生命，守护过她的医护人员内心倍感欣慰！

来源：重医大附三院

编辑：宗露