周逊 肾内科主任医师

就在数天前，我们收治了一位中年女性患者，姓刘，她的年龄为51岁，之前刘女士的病史已经有4个月时间。刚开始的4月前，刘女士只有双下肢的轻微水肿，并无尿量减少，化验尿蛋白1+－2+，24小时尿蛋白定量仅为1.0克左右，肾功能、血清白蛋白及血脂等指导均无明显异常，在当地县医院诊断为慢性肾炎，未做肾穿刺，仅给予一般治疗。在这之后，刘女士的水肿也曾经完全消退过，然后又再次出现双下肢水肿。

然而，直到来院前一周，刘女士再次出现双下肢水肿，并且明显较前加重，达中度可凹性水肿，伴有尿量减少，同时患者还伴有恶心及腹胀等不适表现，在当地医院化验尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量达9.85克，血清白蛋白仅为21.36克，血肌酐也达到了高于正常范围的144.6μmol/L水平，还有血脂等其它指标的异常，诊断为肾病综合征合并肾衰竭。

刘女士来了之后的第一句话就是：需要肾穿刺吗？之前就诊医院的医生一定要让我做肾穿刺才可以确诊与治疗。笔者的回答是：你的肾病最大可能是特发性膜性肾病（或原发性膜性肾病，简称膜性肾病），还需要做一项化验检查，只需抽血就可以检测的一项检查。

刘女士收住入院后，经过我们的进一步检查，除了肾病综合征所表现的高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症及低血清白蛋白等“三高一低”与急性肾损伤所表现的血肌酐与尿素氮升高之外，患者的血清抗M型磷酯酶A2受体（PLA2R）抗体也是明显升高的，其检查结果高达193RU/L。

前面笔者说“还需要做一项化验检查”，说的就是抗PLA2R抗体这一检查。关于M型磷酯酶A2受体，它是一种在肾小球足细胞上高度表达的跨膜受体，它也是引发原发性膜性肾病的主要抗原。当患者循环中的这一抗体穿过肾小球基底膜并攻击表达在足细胞上的抗原时，就会在足细胞上形成免疫复合物，继而激活补体，从而导致足细胞损伤并引起蛋白尿，同时患者的血清白蛋白也会下降，常常还会伴有双下肢对称性水肿与尿量减少等表现。

到了这个时候，肾为先就可以告诉刘女士了“不做肾穿刺也可以确诊与治疗”。其实，在门诊详细了解了刘女士的病情之后，笔者就已经初步认定是由膜性肾病引起的了，原因如下。

1.膜性肾病具有“慢性子”特征，起病比较慢，恢复起来同样也是比较慢的；

2.膜性肾病也属于肾小球疾病，因此，患者的尿蛋白通常不会低于1.0克，多数会逐渐上升到3.5克以上的大量蛋白尿；

3.膜性肾病是引起成人（尤其是中年以上人群）肾病综合征最常见原因；

4.膜性肾病，既可以表现为慢性肾炎（中等量或少量蛋白尿），也可以表现为肾病综合征（大量蛋白尿）；

5.出现明显水肿与尿量减少及血清白蛋白明显低下的膜性肾病，患者更容易并发急性肾损伤等多种并发症；

6.肾病综合征并不都是由膜性肾病引起的，但是80%的膜性肾病表现为肾病综合征；

7.膜性肾病，这是目前唯一一种不用肾穿刺就可以确诊的肾病类型；

8.糖皮质激素、他克莫司、环磷酰胺及利妥昔单抗等药物是治疗膜性肾病主要药物，同时还需要配合利尿抗凝降脂及对症支持治疗；

9.积极治疗后，在最初数月，绝大多数膜性肾病患者对“治疗效果”是不满意的，然而，经更长时间的规范治疗后，绝大多数患者的“治疗效果”是不错的。

再回到文章题目的问题上来，刘女士所患肾病，最初诊断为慢性肾炎，而后诊断为肾病综合征，都没有错，它们都属于临床诊断。然而，由于未能给出病因与病理诊断，不少慢性肾炎或肾病综合征患者需要行肾穿刺等特殊检查。由于各家医院都开展了可以对原发性膜性肾病进行诊断的血清抗M型磷酯酶A2受体（PLA2R）抗体检测，因此这类患者也可以不用肾穿刺也可作出病因与病理诊断。可以说，刘女士是不幸的（患上了肾病），刘女士又是幸运的（不用做肾穿刺）。

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