七十多岁的宫老太，整整痛苦烦恼了大半年，怎么回事呢？就是因为这个看似轻描淡写的冠心病。
活动后胸闷憋气，嫌疑最大的就是“冠心病”！
半多年前，素有冠心病和高血压病史的宫老太不慎受寒感冒，鼻塞流涕，汗出恶风，轻微头痛发热，未在意，自服感冒药，感冒症状逐渐减轻，却逐渐出现胸闷憋气，心悸气短，轻微活动就会出现上述症状加重，并伴有畏寒怕冷恶风，自汗出，口干乏力，焦虑失眠，不敢开门窗，甚至不敢吹正常的自然风，大热的夏天，一个孤独的寡居老太太披着被子，蜷坐在一个不敢开窗户的炕头角落里，想想就让人唏嘘不已。
怕冷怕风属于阳气虚。
有病就得治，独子虽然忙碌，还是陪着老太太跑了好多医院，做了多种检查，排除了各种疾病，最后诊断还是“冠心病”，住院输液，扩张冠状动脉，活血化瘀，抗凝降血脂稳定斑块，各种对症处理，寸功未见，带了一大堆的药出院回家静养，病不见好，心情更加烦躁，伴随而来的就是严重失眠、口干口苦、焦躁不安，甚至有轻生的念头，相关科室的医生又给增加了一种让患者更加焦虑的诊断：焦虑症，痛苦不堪的老太太，在邻居的介绍下，最终选择试试中医。
中医看病讲求“辨证论治”，而不是“辨病论证”，如果我们还是单纯从冠心病的角度，或者认为冠心病就是中医范畴内的“胸痹病”，再用目前西医最认可中医的“活血化瘀法”来治疗这位病人，估计效果也不会太理想，这是为什么呢？我们先从头理顺下这位病人病证的来龙去脉。
永远不过时的经典经方！
患者素有旧疾，阳气本虚，兼外感风寒，侵袭太阳，而出现鼻塞流涕，汗出恶风，轻微头痛发热等症，此时的患者就是一个典型的太阳中风表虚证，《伤寒论》中云：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。如果此时的宫老太选择中医，数剂桂枝汤，也许就没有后来的故事了，接着往下看。患者卫阳不足，抗邪无力，且素有胸阳不振，邪必入里，损伤心阳而出现太阳变证。接着看《伤寒论》原文:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。”此时的患者虽出现变证，但如果能够固卫阳，振胸阳，扶正祛邪，继续以桂枝类方加减，估计患者的病情也会得到很好的治疗的，但是没有人这样做，于是就出现了太阳坏病，《伤寒论》中云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之“。“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”虽然患者没有经过所谓的“火针、火迫”，但严重的畏寒怕冷恶风，胸闷憋气、心悸气短、汗出乏力，焦躁失眠等症状，已提示患者出现了太阳坏病，桂枝甘草龙骨牡蛎系列方应该是患者此时的适应方，《医宗金鉴》云:“心之所藏,在内者为血,发于外者为汗,汗者心之液也。”随着病情的继续发展，心阳中伤，汗出不禁，接着就是损伤心阴，阴阳两虚的状态了。此时的病人该如何治疗呢？继续读经典，《伤寒论》中云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《金匮要略》补方： 《千金翼》：“炙甘草汤 ，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。”说到这里，就是患者来诊时的状态了，补充下患者当时的舌脉，舌淡苔薄白，脉沉细弱略数。
思路捋清楚了，接下来的就是开方子了，随着经典的解读，治疗也就有了依据，首诊时治以阴阳双补、滋阴敛汗、镇静安神，以炙甘草汤为底加减，处方如下：炙甘草15g 桂枝15g 生姜15g 大枣15g 生地20g 人参8g 麦冬15g 五味子15g 川附子10g 枣仁15g 远志15g 生龙骨30g 生牡蛎 30g 白术20g 山萸肉15g。7剂后患者感胸闷憋气、心悸气短等诸证悉减，仍感汗出恶风，嗳气频作，调整方子，前方加炙黄芪30g 防风10g 麻黄根12g 旋复花 12g ，诸证继减，胸闷憋气，心悸气短基本缓解，感口干口苦，轻微自汗，烦躁眠差，畏风恶寒，继续调整方子，予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小柴胡汤加减，方剂如下：桂枝15g 炙甘草10g 生龙骨30g 生牡蛎 30g 柴胡25g 黄芩10g 党参30g 炙黄芪30g 茯神30g 远志15g 莲子心15g 合欢皮15g 麻黄根10g 调服月余，患者病情基本恢复。
千古明方------炙甘草汤
自从清代名医王清任提出“瘀血论”后，“活血化瘀法”在临床中的到极大盛行，该法可能是西医同行们最认同的中医治法了，在 “冠心病”等心脑血管病的治疗中，不管西医还是中医，往往会把“活血”作为一大要务，通心络、血府逐瘀胶囊、红花注射液、复方丹参注射液等等，但是光顾着去活血了，“阳气”就可以忽略不计了吗？要知道“气为血之帅，血为气之母”，血需要气的推动才能正常流动，阳气虚了，血也就淤堵了，同样道理，过度的活血，也会耗伤阳气，心阳虚则胸阳不振，胸阳温煦无力，还会造成阴寒痰浊的内生；“冠心病”属于中医的“胸痹病”范畴中，《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”文中所言“阳微”指胸阳不足，主指心阳虚；“阴弦”是阴寒内盛，太过之阴邪，上乘不足之阳位，即构成了“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，不通则闷，不通则胀，不通则痛是其主要病因病机。原文紧接着强调指出：“所以然者，责其极虚也。”又说：“今阳虚知在上焦”，就上焦而言，心为阳中之阳，所以“阳虚”包括“极虚”，主指心阳虚。《内经·素问热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”言正虚之处，邪必凑之。反复强调上焦心阳不足，气血推动无力，是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。在仲景时代，治疗该类疾病，其实并没有运用太多的活血药，但效果同样有保证，抓住的一点就是“温阳”，桂枝甘草汤、瓜蒌薤白桂枝汤等系列方就是针对这种情况而设的，我们在“活血”的同时，真心不该忘了“温阳”。
“把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化”，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来一年，我将在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
“全科医生讲医事，基层实践纪事(十九）”，下回继续！
