实际案例:遇到意外导致身亡,180天后进行保险理赔吗?

拆案有理 2025-01-08 19:07:11

现如今,许多人为了防止自己生病或者受到意外的时候,能够减轻家庭的负担,都会选择购买保险。

简单来讲,保险公司会根据保险合同的条款,出一部分的钱来帮助解决医疗费用或者其他相关的费用,从而减轻个人或家庭的经济负担。

但是如果我们生病在医院治疗以后,回到家里治疗但是不幸死亡的话,那么这种情况保险公司会索赔吗?

呢么我们本期就通过投保人死亡距事故超过180天合同纠纷一案,给大家讲解一下。

【实事梳理】

老庞是一名建筑工人,当进入到工地以后,建筑公司专门给老庞和其他的工人都购买了保险,保险的有效期到2021年8月7日。

保险责任合同的条款特别规定:若被保险人遭受意外伤害,在该伤害发生之日起180日内,因意外伤害导致身故,保险公司将支付剩余的身故保险金,扣除已支付的伤残保险金后,合同对被保险人的责任即告终止。

老庞在二级公路上驾车时,一辆对面驶来的车辆未遵守安全驾驶规范,与老庞的车辆相撞,造成老庞重伤。

但是老庞在这小半年的时间里就经历了多次手术治疗,当老庞出院的时候就被诊断为重型颅脑损伤,回到的养病的这段时间里,老庞两次前往医院门诊接受治疗。

尽管老庞一直在接受治疗,但是身体却没有出现好转的情况,最终老庞死亡,其次医院出具的死亡证明书证实了这一点。

当老庞去世后,家属就向所投保的保险公司提出索赔,并且要求他们支付意外身故的保险金为十一万九千元人民币,但是却遭到保险公司的拒绝。

保险公司辩称,老庞去世的时间已超过180天,根据合同中的“180天条款”,已超出保险责任范围。

但是老庞的家属却辩解到,这次的意外事故跟老庞死亡有着直接的因果关系,所以保险公司应该承担赔付的责任,最终沟通无效,只能诉讼到法院。

在经过法院的详细审理之后,对于当前案件,法官们需要全面地考虑和分析案件的具体情况和特征,包括事故发生的详细经过以及与死亡结果之间的因果关系。

此外,法官们必须深入分析保险合同的签订意图,并且在实施“180天条款”时可能产生的道德风险问题。

基于这些全面的评估,法庭将作出裁决,以确定保险公司是否能够依据“180天条款”来豁免其对受害方的赔偿义务。

同时,我们不能仅仅从表面形式上机械地应用免责条款来划定免责的范围,而应该深入理解条款的实质内容和适用条件。

在人身保险合同纠纷中,若一律不赔偿超过180天后身故的意外伤害,这不仅剥夺了被保险人依法享有的保险权利,违背了意外伤害保险合同的缔约目的,还可能导致被保险人在遭受意外伤害后无法得到积极有效的救治和护理,甚至遭受二次伤害,存在道德风险,这与《中华人民共和国保险法》的立法目的相悖,也与社会主义核心价值观中的公正、诚信、友善、和谐不符。

综上所述,法院综合考虑了事故与死亡的因果关系、保险合同的缔约目的、道德风险等因素,依法支持了老庞家属的诉讼请求,判决保险公司在保险限额内赔付老庞家属身故保险金11.7万元。

在初审裁决后,保险公司表示异议并提出上诉,然而人民法院经过审理后认定,初审裁决在事实上是明确的,法律的运用也是正确的,因此法院决定驳回上诉,维持了先前的判决。

拆解分析

我们必须明确指出,老庞的不幸离世与一场交通事故之间存在着直接且不可分割的因果关系。

而且在保险合同里,“180天条款”是一项标准规定,目的就是为了避免在被保险人逝世之后,由于意外事件与死亡之间的时间间隔过长,导致难以确定二者之间因果联系的问题。

在本案中,老庞遭受意外事故,导致严重的颅脑损伤,之后他几乎一直在接受治疗,直至去世。

保险公司未能提供证据表明在签订保险合同时已经向老庞解释了该条款,也未能证明在老庞的死亡过程中有其他因素介入,导致因果关系中断,同样没有证据表明有其他因素导致病情恶化。

而且死亡证明书表明,老庞是因为严重颅脑损伤并发感染而亡,再结合交警部门的交通事故认定书,足以证实涉案意外事故与老庞的死亡存在直接因果关系。

但保险公司的看法是,如果被保险人在超过180天的时间后遭遇不幸的死亡,公司将不承担任何赔偿责任。

这种解释在某一种程度上,主观地忽略了意外事故与死亡结果之间的直接联系,因此在实际操作中,可能会不合理地拒绝一些本应获得赔偿的案件。

所以在处理此案件时,必须考虑保险合同条款的全面性,结合事故的起因、合同的谈判过程以及履行情况等多方面因素进行评估,评判近因原则时,不应仅以约定的时间限制为唯一标准,近因原则的客观性,不仅体现在保险事故发生的瞬间,还应从因果关系的核心进行评估。

案后语

保险合同的签订,其核心目的在于预防那些我们无法提前预知的风险,确保在遭遇意外事件导致财产或人身损害时,被保险人能够通过保险合同的保障减轻所遭受的损失。

然而,在现实操作中,如果保险公司仅仅依赖于格式合同中的免责条款来规避责任,而不充分考虑事故与损害之间的实际因果关系,这种做法可能会导致利益的极端不平衡,严重时甚至会违背签订保险合同的初衷和目的。

因此,当保险公司试图利用那些未履行提示说明义务的免责条款来拒绝履行赔付责任时,被保险人完全有权利通过法律途径来维护自己的合法权益,确保在发生保险事故时能够得到应有的赔偿。

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