肝硬化是在慢性肝炎的基础上发展而来的，当前越来越多证据显示病因治疗后部分患者肝硬化逆转，控制肝纤维化和管理并发症，部分失代偿肝硬化患者可以再代偿。

如何实现逆转肝硬化这个目标呢？

一、肝硬化是如何发展到失代偿期的

代偿期肝硬化可以没有任何症状，失代偿期肝硬化会出现多种并发症，如上消化道出血、腹水、感染、肝性脑病和原发性肝癌等。并发症发生不仅增加治疗难度，甚至危及生命。

肝硬化从代偿期到失代偿期进程中，除了损害肝病因持续存在和肝纤维化进一步加重外，还应关注门静脉高压症产生一系列血流动力学改变。门静脉高压症肝脏血流改变有门静脉和肝动脉的变化，门静脉高压导致门脉侧支的逆流，脾动脉扩张导致肝动脉分流，两套入肝血流变成离肝血流，肝脏供血血管的失血状态称之为肝硬化盗血。肝硬化盗血是代偿期到失代偿期的重要推手，要逆转失代偿肝硬化，必须阻断肝脏盗血。

二、什么是肝硬化盗血？

肝脏有肝动脉和门静脉两大供血系统，肝脏的主要氧气有90%来源于肝动脉，而能量和营养有80%主要来源于门静脉。失代偿期肝硬化门静脉高压产生血流动力学的改变，供肝血管失血，也就是肝硬化盗血。

三、肝硬化盗血有几个主要表现：

（1）肝硬化门静脉高压形成后门静脉闭合交通支开放，逆流汇入上腔静脉，导致门静脉血流绕过肝脏，称之为门静脉盗血；

（2）门静脉高压导致脾大，脾动脉直径扩大，腹腔干血流入脾增多，入肝动脉血流减少，称为脾动脉盗血。

（3）门体静脉分流术（TIPS）是门静脉血流通过支架隧道进入肝静脉，汇入下腔静脉，主要是属于肝医源性贫血。

（4）异位盗血是比较少见的血管分流，如脾肾动脉分流、十二指肠动脉曲张，后腹膜静脉曲张等。门静脉高压症存在有盗血现象，这是临床治疗需要重视的。

四、提出肝硬化盗血学说有什么意义

肝硬化盗血在概念上与门静脉高压区别。

从时间关系看门静脉高压在前，早期尚未形成盗血，到了后期才产生血管返流和分流，这就是肝硬化盗血。

从血流学关系上门静脉高压代指门静脉系统压力改变和侧支血流改变；肝硬化盗血不仅包含门静脉，还包含肝脾动脉和其他血管变化。

从解剖关系上门静脉高压指门静脉及其侧支压力改变，肝硬化贫血除门静脉外，还涵盖脾动脉、肝静脉和其他血管血流变化。

从器官损伤上看：门静脉高压对血管压力形成的影响，包括曲张出血、腹水等；肝硬化盗血对肝脏器官整体的损害，有肝细胞缺氧损伤、肝细胞营养缺失和免疫功能下降等。提出肝硬化盗血概念更能了解失代偿期肝脏状况，有利于思考肝硬化逆转处理方法。

五、肝硬化盗血发生后肝脏有哪些影响

在讨论肝硬化盗血中分别分析脾动脉和门静脉血流改变，及其对肝脏的影响。

脾动脉盗血造成肝动脉失血，肝组织缺氧，肝细胞无法分裂再生，形成肝萎缩，丧失肝脏功能；肝组织缺氧，肝细胞无法有氧代谢，发生糖酵解，肝脏免疫微环境改变，有利于癌细胞产生。

门静脉盗血主要造成肠肝轴功能丧失，来自肠道营养供给不足，蛋白质和凝血物质合成减少，发生低蛋白血症；肠肝轴丧失后胆汁酸循环中断，消化功能下降，胆汁酸对肝细胞免疫刺激减少；门脉血流减少，血氨和其他有毒物质无法入肝分解灭活，发生肝昏迷；肠源抗原丢失和慢性氨中毒有免疫麻痹作用，抑制T细胞功能，导致感染或肿瘤发生。肝硬化盗血不仅导致肝功能衰竭，加快门静脉高压并发症（出血、肝昏迷等）出现，还会诱发肝癌发生。要让肝硬化再代偿必须解决肝硬化盗血！

六、为何失代偿期肝硬化更容易发生肝癌

首先是失代偿期肝硬化免疫微环境改变，在肝组织内部库普弗细胞，约占固有巨噬细胞总数的80%—90%。脾动脉盗血导致肝细胞缺血缺氧 ，促炎表型M1细胞数量减少，无法清除肿瘤细胞。肝脏缺氧导致抑炎表型M2细胞增加，M1/M2比例倒置，分泌多种细胞因子和炎症抑制因子，呈现免疫过度抑制状态，导致癌细胞免疫逃逸。

第二是肝内缺氧，影响线粒体正常功能发挥，诱发糖酵解，组织代谢乳酸化，诱导肿瘤血管生成，构成适合生长、存活和转移的肿瘤微环境。

第三是门静脉盗血还会造成肠肝轴功能丧失，缺少肠道菌群抗原免疫刺激，胆汁酸肠肝循环中断，无法诱导抗原依赖性免疫细胞对癌细胞有效杀伤。

第四是长期盗血使肝脏无法处理血氨，慢性血氨升高产生免疫功能麻痹。这些是失代偿期肝硬化容易发生肿瘤的原因，也是这些原因肝癌发生会呈现出异质性和多中心性的特点，也就是说肝癌可能有多个病灶，各个病灶的病理特性不一致，免疫分型也不一致，因此造成免疫治疗反应不一样，因此肝硬化失代偿期合并肝癌免疫治疗应答率低。

七、针对肝硬化盗血临床如何处理

肝硬化盗血是门静脉高压基础上发生，及早病因治疗，慢性病毒性肝炎必须“双抗”治疗，也就是抗病毒和抗纤维化，阻断肝纤维化形成肝硬化。对于慢性肝病患者及早逆转肝硬化，防止门静脉高压发生，防患于未然，是肝硬化发生血管动力学改变前极为重要的预防措施。

一旦发生肝硬化盗血药物治疗是非常有限的，只有手术或介入治疗干预。脾动脉盗血可以考虑脾切除术或脾动脉主干截流，恢复肝组织血氧浓度；门静脉盗血可以选择胃底静脉结扎或胃冠静脉栓塞术，减少门静脉盗血，恢复肠肝循环，保证肠道营养和抗原物质输入。

当前抗病毒治疗可以使得部分肝硬化逆转，对于大部分失代偿期肝硬化要实现再代偿是很困难的事，主要的原因是门静脉高压后血流动力学产生根本的改变，因此提出肝硬化盗血概念，让大家更加认识门静脉高压的严重性，重视肝硬化预防和治疗。

（文·程冬瑀 程昌盛 ）