普通人要搞懂医保，还真不容易

这几年我一直努力想把医保规则流和程梳理清楚，但经常研究的头昏眼花。

后来脑洞大开，反过来思考：

复杂、捉摸不透好像这就是医保的特点。

当然这话有点政治不正确，但事实上，真没几个人能搞清楚医保。

有时候网上看到关于医保的讨论，

有人说当成税来交，有人说要不是为了上学买房，才不愿交社保，还有的人在算账，完了觉得没用过不划算……

我认为看待一个事物，尽量不要先入为主下结论，

医保是跟政策强相关的，政策是人制定的，背后的出发点一定不是为了某个人，

那么普通人为什么对政策缺乏了解？

第一，政策需要解读，普通人忙着挣钱养家，哪里有时间研究这些。

第二，既然是解读，每个人的理解肯定就不一样，各地方在执行方面会因地制宜，所以最多只能梳理出当地，当年的规则。

所以重点是把大方向搞明白，具体报了多少钱，去医院经历几次就有感觉了。

就像教育孩子，去哪里玩，跟谁玩，我们要知道，

但你说下午三点10分孩子在做什么，这就管的多余了，也没必要。

了解医保，以我经验来看，可以分为这三个方面：

首先明确自己上的哪种医保，是职工医保还是居民医保？

居民医保交一年保一年，每年涨一点，没有个人账户，门诊报销少，住院和职工差不多。

不就大概知道了。

其次是医保的报销范围。

哪些自费、哪些自付、报销比例、起步线这些，后面会细说。

最后是所在地医保政策，

比如异地能不能报，报销趋势是什么。

下面就进入正题，

把我理解的医保重点分享给大家：

第一、医保一定要有，优势相比商业保险好太多。

1、即时生效

一般上了就能用，

不过有些地方断缴3个月得计算等待期。

商业保险则统一有30-180天等待期，需要的时候不给你用。

包括惠民保这类的政策产品，是可以亡羊补牢的。

2、可带病投保

即便目前生病了，再去交医保，也可以报销。

而商业保险都是有严格的健康告知，不仅买不了，就算买了也会按既往症拒赔。

3、保证续保

很多商业保险今年卖完明年就下架，产品稳定性难以保证，

万一赔多了，保险公司停售产品，保障就没了。

4、长期有效

职工医保男交满25年，女交满20年，便可终身享有医疗服务，

居民医保是老少统一价格，按年交压力也不大。

商业保险则是越往后价格越高，过了60岁，医疗险起码一两千，价格还可能随时调整，心里是没底的。

对比一下职工医保和居民医保：

职工医保需要按工资的比例缴费，每年至少要从工资里扣交上千块，如果算上公司交的那部分钱，总价就更贵。

居民医保则是每年由当地政府公布一个固定数字，通常只有几百块。

但在报销方面差距不大，

以住院报销来说，

职工医保的报销比例大多可以达到85%以上，而居民医保的报销比例大多也能达到70-80%左右，

所以买商业医疗险时，保险公司只要求我们有医保就行。

以北京为例，目前的灵活就业医保缴费标准是每月520.8元，一年总计6249.6元。

北京居民医保，对仍在劳动年龄的人定价是665元一年，老人小孩才只要300多块一年。

两者价格几乎差了9倍多，但报销待遇却差距很小。

所以到底哪个更划算。

其实就根据这几年你的收入情况来选择，有钱多交点，没钱就少交点，不用想的太复杂。

第二、医保的报销范围

我们常说的医保目录范围，包含3个部分，分别为：

《基本医疗保险药品目录》

《基本医疗保险诊疗项目目录》

《基本医疗保险服务设施范围目录》

属于这3个目录范围内的医疗费用，可用医保报销，不属于的，则不能用医保报销。

目录具体内容如下：

其中，医保药品目录分为：

甲类，乙类，丙类三种药品，丙类药占比98.6%以上。

但只有甲类和乙类可用医保报销（甲类100%报销，乙类报销60~90%）。

丙类不可报销，丙类药含大量进口特效药，全需自费。

医保的报销

1、医疗费的支付构成

我们日常看病所花的医疗费，由3个支付渠道构成：

医保统筹支付 ，个人自付，个人自费

医保统筹支付：

指由国家统筹医保账户资金支付，个人无需另外支付的医疗费。

个人自付：

指医保目录范围内的医疗费中，需患者自己支付的部分，分为“自付一”和“自付二”两部分。

自付一：低于起付线金额，和超过封顶线金额后，患者自己承担的部分。

自付二：比如乙类药品中有10%~30%的费用需患者自己承担。

个人自费：

指医保目录范围外的医疗费用，需患者自己支付，比如所有的丙类用药。

以一张住院收费单据举例：

看红色标记的部分：

医保统筹基金支付：27045.50元，这是医保目录内报销费用，无需自己支付。

个人自付：5715.21元，这是医保目录内报销后，医保目录内剩余还需自己支付的费用。

个人自费：36331.06元，这是医保目录外费用，需自己全额支付的费用。

个人现金支付：42046.27元，这是患者实际自己支出的费用，为“个人自付”和“个人自费”两部分的加总。

影响医保报销的因素

医保报销除了医保目录范围的约束，还受以下3个因素的影响：

起付线，封顶线，报销比例

起付线：起付线以下费用需自付，过了起付线才可按医保以规定的比例报销。

封顶线：指一年内医保累计最高报销限额。

报销比例：参保人群不同、保障内容不同，病种不同等，报销比例都不同。

3、医保费用的计算方式

医保报销费用=【（甲类药品费+乙类药品费扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×相应报销比例

所有的医保报销都发生在“两个定点”，

分别是：定点医院，和定点药店，只有在医保定点的医疗机构看病或买药，才可用医保报销。

用一张图总结医保报销的结构如下：

另外就是医保的局限

医保报销有起付线和封顶线：

没到起付线不能报，超出封顶线不能报。

芝麻大点小事去报销，我觉得没什么必要，走流程的时间可能都不止几十块了。

封顶线也有是必要的，国家不可能无限兜底，没那么多钱。

报销范围限制：

只有符合医保目录范围内的费用才能报销，但也不是都100%报销，还有自付部分，而且很多特效药、进口药、高新技术检查、VIP病房都无法报销。

第三、所在地医保报销政策

以广州为例：

假如月薪2万，每月工资有 2% 要用于上缴医保基金，须扣除400元，虽然有些心疼，但单位交的更多，单位的缴交比例是 6.85%

综上如果你月薪2万，那么个人+单位一个月上缴医保基金的钱是：

2万*（2%+6.85%）=1770元（有缴交上限，广州目前上限是28368元，月薪3万也是按28368元去交）

那交了这些钱去哪呢？

分2部分，个人缴交的2%会返还到你的医保银行卡（医保个人账户），去医院看病或药房买药都能花掉。

而单位交的6.85%会进入医保统筹账户，用于全社会的医保报销。

交给医保统筹账户的钱不会白交，去医院就诊时，这些钱会以报销的形式返还到您身上。

实际中，我们去医院看病无非就2种情况，

一种是小病的门诊，挂号看医生，开完药就走，一种是大病的住院，可能需要动手术，以及占用医院的病床。

门诊报销：

注意有个前提，除专科医院（如牙科、儿童及眼科医院等）没这个限制外，其他综合性医院，都必须是定点医院 才能报销门诊费用，否则100%自费。

我们每年可选择一个小点（一级医院）及一个大点（二级及以上医院）进行定点，如果要改需等到一年以后。

之后小病比如感冒发烧等，去一级医院，也叫基层医疗机构门诊更划算，因为报销比例更高

在职职工去基层医疗机构门诊看病，报销比例是 80%，而去二级及以上的医院，比例只有 65%

很多人不愿意去基层医疗机构，怕医术不精，但实际很多社区医院的设备已经很齐全，有时发烧感冒去社区医院验血，开点退烧和消炎药，会比去三甲医院更实用。

广州在职职工一年门诊报销的上限为7214元，不过这个上限不适用特定病种，特定病的门诊报销上限更高。

特定病种主要是慢性病，需要去医院门诊定期开药的，分一类和二类。

一类如高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病，一个月限200元，一年最高可报2400元；二类则是一些没怎么听过的，可报额度会高很多。

注意！不是所有药物都能门诊报销，只有医保目录内药品才可以，目录外药品是100%自费。

住院报销：

在广州，所有的医院不需定点都可以实现医保报销，但流程不一样，定点医院支付医疗费时医保可直接报销抵扣，

非定点医院必须全额支付医疗费，然后才去提交资料申请医保报销，比较麻烦。

以三级医院为例，住院花费要超过1000元才能报销，而且只能报销超出的那部分。要注意这个1000元是单次的额度，不是年度累积额度。

除了起付线还有封顶线，即一次住院最高可通过医保报销的金额。

报销比例根据医院等级来，一级医院90%、二级85%、三级80%，

现在大家都想去三甲大医院看病，

但别以为在三甲医院住院超过1000元，就能报销所有超出部分80%的钱。

这里可能涉及的费用包括 手术费&检查（B超、CT等）&住院床位费、药费、耗材费，

这些就涉及前面说提到的医保三大目录：医保诊疗项目目录、医保药品目录、医用耗材目录

举一个广东省内住院医保报销的例子，来自广东省医保局官网：

城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付比例是 10%，当地起付线是 1300 元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。

那么报销方法是：

甲类药全部费用 3000 元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元 (乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元)，再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元，合计 9500 元，扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是 8200 元。

则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*报销比例80%=6560 元，老郭需要自己承担 3440 元（总医疗费用1万元-6560元）

另外异地就医也是重点

异地就医在当前的就医环境中是比较常见的。

如果异地看病最后没能走医保报销，那么医保和商保两头的钱打水漂，压力真的很大。

实际如何操作呢？

这里需分为两类：

第一类是长期在参保地以外的省份工作生活、居住、工作的朋友。

比如说医保缴纳在B市，退休了去A市养老，或工作在A市的朋友。

第二类就属于转诊，或者因工作、旅游等原因异地急诊抢救的人员。

前者，属于是碰上了疑难杂症的朋友，B市的医疗资源不够用，必须去A市转诊就医（需要转诊转院证明材料）；

后者属于去A市旅游、出差，不幸突发急诊，必须在A市就医的情况。

申请流程也不复杂。

不管你是职工医保还是居民医保，都可以通过国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号和国务院客户端小程序提前线上备案。

在系统里，你可以选择参保地、就医地、参保险种以及参保类型。还可以选择为自己备案，或为家人备案。

备案成功后，你就可以去就医地治疗了。

现在，基本上绝大多数的医院都已经纳入了「医保跨省异地联网结算系统」，看完病直接去刷医保卡，自动报销。如果医院不是，就得自己先垫付，然后再回老家报销。

在备案系统中，你可以查询到就医医院是否可以直接结算。

这点基本上不用担心，现在绝大部分三甲医院都纳入了跨省异地联网结算系统。

最后总结一下重点：

1、医保对于普通人来说，是一定要上的，

这是给我们托底用的，是国家福利，

居民医保一年三四百块，就一顿饭钱，

请医保吃顿饭，这一年无论疾病还是意外，它都给我们保驾护航。

2、医保要定点，只有定点医院才能报销门诊费用，且定点医院的住院费用报销可以直付，更加便捷。

3、小病尽量去一级医院，离家近，报销比例高，大病则考虑去大医院，医疗资源更好。

4、异地就医别担心，提前做好异地备案即可。

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