来源：《中国修复重建外科杂志》2024年9月第38卷第9期

作者：马俊，斯海波，曾羿，黄强，沈彬

膝关节单髁置换术（UKA）有着悠久历史，从1954年McIntosh和Hunter第一次在内侧单间室位置行置换术开始，距今已有70年历史。尤其是1976年，第1例牛津单髁假体被植入体内，并不断改进，开创了UKA的新时代。UKA发展至今取得了显著进展，在全球范围内应用越来越广泛。尤其是近20年来，越来越多文献提供确凿证据表明，对于适应证适宜的患者，UKA可带来诸多优势，如更好的关节功能、更快的康复速度、更低的假体周围感染率和并发症发生率等。

目前这些证据已被纳入指南，针对符合适应证的末期膝骨关节炎患者，支持将UKA作为其一线治疗选择。但在全球一些国家和地区UKA并未得到充分应用。外科医生不愿意使用这种技术，可能是从假体寿命、患者选择、理想的垫片设计和先进手术技术的谨慎使用等方面考量，因此UKA始终未被确立为与人工全膝关节置换术（TKA）具有同等地位的治疗方法。在这种背景和压力之下，作为膝关节外科领域的专业协会，肩负着推广先进治疗模式和手术方法的责任，英国膝关节外科协会（BASK）和欧洲膝关节协会（EKS）合作，制定了关于内侧或外侧间室UKA的共识声明。

声明1草案

“当患者符合内侧间室UKA手术指征时，应为患者提供TKA或UKA的选择，或转介给可以进行UKA的其他医生。”第一轮投票：48%同意、39%部分同意、13%不同意。结果：声明草案有待修订。

在过去20年里，学者们进行大量关于UKA的研究，尤其是UKA与TKA的疗效对比研究，获得了越来越多UKA支持证据。2018年，Alnachou-kati等发表了美国第1个超过10年随访的多中心研究，显示牛津活动平台UKA良好的10年生存率和出色的临床疗效。Beard等通过随机对照研究，对比UKA与TKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床疗效和成本效益，5年随访结果显示UKA比TKA效果稍好、手术成本以及后续医疗费用更低，建议将UKA作为晚期孤立性内侧间室骨关节炎患者的首选术式。关于TKA和UKA假体哪个生存更久的问题，Dyrhovden等分析了挪威关节置换注册登记系统1994年—2015年超过6万例样本，发现1994年—2004年前10年TKA假体生存率为91%，2005年—2015年后10年生存率提高到94%，而UKA假体生存率几乎没有改善，约80%。Niinimäki等分析了芬兰国家登记注册系统1985年—2011年的4713例膝骨关节炎患者数据，发现UKA假体的Kaplan-Meier生存率在5年时为89.4%，10年为80.6%，15年为69.6%，TKA假体则分别为96.3%、93.3%和88.7%。即使在排除了患者年龄和性别差异后，UKA假体的长期生存率仍低于骨水泥型TKA假体。Evans等2019年发表于TheLancet的一项基于英国、澳大利亚、丹麦、芬兰、新西兰、挪威和瑞典国家登记注册系统数据的系统回顾和荟萃分析显示，25年假体生存率TKA约为82%，UKA约为70%。

但是比较两种手术方式并不能仅仅评价其假体生存时间，2014年Liddle等比较了英格兰和威尔士国家联合登记系统的25334例UKA和75996例TKA患者资料，发现尽管UKA翻修率更高，但TKA所有随访时间点死亡率均显著高于UKA，住院时间、并发症（包括血栓栓塞、心肌梗死和中风）发生率和再入院率也均高于UKA。2015年，同样来自英格兰和威尔士国家联合登记系统的数据显示，接受UKA的患者术后半年关节功能和生活状态均优于TKA，UKA患者更容易获得优异疗效和高度满意。所以与会专家们认为，关于手术方式的选择，患者具有知情权和选择权;另外选择UKA还是TKA，提供给患者两种选择并进行讨论是有益的，但在声明中不应该直接支持其中一种。

因此，修改后的最终声明为：“对于符合关节置换术适应证的患者，应为其提供UKA的选择，作为TKA的可行替代方案。”第二轮投票：84%同意、11%部分同意、5%不同意。结果：声明被接受。

声明2草案

“当同意患者行内侧间室UKA时，应有一套针对UKA的标准化（包括获益与风险）信息与患者讨论。”第一轮投票：63%同意、37%部分同意。结果：声明草案有待修订。

专家们普遍认同，应该向患者提供TKA和UKA之间具体差异的相关信息，包括假体生存时间、术后并发症、关节功能、患者满意度等，这些是患者确实希望了解到的内容，但同时应考虑到一些特殊患者特点，所以在声明中使用“标准化”一词被认为过于规范。

因此，修改后的最终声明为：“当同意患者行UKA时，应根据每位患者的个体情况，量身定制包括UKA特有益处和风险在内的信息，并与之讨论。”第二轮投票：100%同意。结果：声明被接受。

声明3草案

“施行内侧间室UKA的外科医生应该致力于在至少20%的初次膝关节置换术中使用UKA，平均每月至少1例。”第一轮投票：33%同意、40%部分同意、26%不同意。结果：声明草案有待修订。

关于UKA学习曲线、手术量-术后疗效关系的研究越来越多，这些研究都表明，确保一定数量的UKA临床实践或在膝关节置换术中确保一定的UKA比例，可以保证更好的术后疗效。vanOost等通过分析来自荷兰关节置换登记注册系统中18134例UKA数据发现，手术绝对数量较少的医院术后翻修率更高，与UKA年手术量少于22台次的医院相比，年手术量超过58台次的医院翻修风险更低。Badawy等分析来自挪威关节置换注册登记系统的数据，得到了类似结果，UKA年手术量超过40台次的医院术后脱位、关节不稳、力线不良和假体周围骨折等风险都低于UKA年手术量不足10台次的医院。2013年Baker等的研究也得出类似结论，并且建议外科医生每年应至少完成13台次UKA，才能确保达到与大手术量医生相当的临床疗效。来自瑞典和英国的研究也得出了类似结论，但Liddle等同时指出，据此就人为界定一个明确的手术量作为最低门槛，是很困难且无法服众的，而且参与讨论的一些专家也表示，虽然他们同意前述观点，但强烈反对在该声明中出现数量限制，因为这会阻碍外科医生学习和发展UKA技术。并且，有些手术量不大的医生也可获得较好疗效，而有些具有大量翻修或复杂初次关节置换实践的医生，虽然经验丰富，但可能达不到20%UKA的比例。

因此，修改后的最终声明为：“有证据表明，为了优化患者的治疗效果，外科医生应避免过少地使用UKA。”第二轮投票：100%同意。结果：声明被接受。

声明4草案

“内侧间室UKA有基于循证的适应证和禁忌证。”第一轮投票：65%同意、25%部分同意、9%不同意。结果：声明草案有待修订。

与会专家讨论了近20年来关于UKA适应证和禁忌证的研究，对于声明4的草案内容普遍支持，但认为有必要更明确地提出适应证和禁忌证的具体内容。专家们一致认同2015年Berend等发表的内侧间室UKA手术适应证，建议将其作为该专家共识的主要基础一并展示：①膝关节内侧间室关节软骨已磨损，软骨下骨外露；②外侧间室关节软骨完整保留，但软骨表面出现局限裂缝，有时甚至局部溃疡也可以被接受；③膝关节外翻应力位X线片显示内翻畸形可以纠正；④前交叉韧带完好无损。另外一部分专家提到，对于UKA的扩展适应证，要给予临床医生一定空间。

因此，修改后的最终声明为：“对于内侧间室UKA，外科医生应该遵循当代基于循证的适应证和禁忌证。”第二轮投票：97%同意、3%部分同意。结果：声明被接受。

但上述声明的表述过于模糊，临床医生难以实际参考施行，尤其随着手术技术的提高、假体的更新换代以及包括导航、机器人在内的手术辅助技术不断完善，UKA的适应证和禁忌证也在不断变化。2020年中国研究型医院学会关节外科学专业委员会膝关节部分置换研究学组检索大量临床证据，遵循循证医学原则，经过全国专家组多次反复研究讨论及调查，发布了《膝关节单髁置换术围手术期管理专家共识》，更有利于广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考、应用，共识指出内侧间室UKA的最佳手术指征：①症状源于膝关节内侧间室，且疼痛明显，保守治疗效果不佳；②膝关节活动度≥90°；③膝关节稳定，内外侧副韧带、前后交叉韧带功能完整；④内翻畸形≤15°，并可被动矫正；⑤固定屈曲挛缩≤15°；⑥影像学检查证实为内侧间室病变：负重前后位X线片示内侧间室“骨对骨”，侧位X线片示胫骨内侧平台后部及股骨内侧髁后部的关节面完整，外翻应力位X线片示外侧间室间隙正常（≥5mm）。内侧间室UKA的禁忌证主要包括：①膝关节急性感染或反复感染；②炎性关节病；③外侧间室负重区全层软骨缺失；④髌股关节外侧严重磨损呈沟槽样改变、半脱位；⑤神经肌肉系统病变、股四头肌肌力障碍等；⑥患者一般情况差、心肺功能衰竭等不能耐受手术。

声明5草案

“像TKA一样，内侧间室UKA的培训应该是骨科培训计划中的强制性内容。”第一轮投票：33%同意、39%部分同意、27%不同意。结果：声明草案有待修订。

与会专家们在培训外科医生进行TKA和UKA方面经验丰富，但公开发表的关于UKA培训方面的文献很少。他们认为声明草案中的表述过于规范，可能不适合在难以引入或执行此类强制性要求的国家和地区施行。但一些专家也指出，不能要求所有关节外科医生都有资格行UKA，但必须强调进行UKA培训的必要性。因此，大家一致认为声明应该体现出，所有膝关节外科医生都应充分接触并了解UKA，对此感兴趣的、希望致力于UKA的医生应接受高质量培训。

因此，修改后的最终声明为：“膝关节置换外科医生应接触UKA并接受UKA的培训。”第二轮投票：97%同意、3%不同意。结果：声明被接受。

在过去的20年里，UKA在全球范围内的使用越来越广泛，大量研究表明，如果患者膝关节病变适合该手术，UKA应作为TKA的可行替代方案提供给患者。最近英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的《髋、膝、肩关节初次置换临床指南》就建议，对于正在考虑膝关节置换术的患者，如果病情适合，应给予UKA或TKA两种选择，同时临床医生应向患者提供有关UKA和TKA风险和益处的所有相关信息，以帮助他们做出抉择。这应该是医患术前沟通的关键内容，但术前告知的具体内容要考虑到一些特殊患者的个人因素，有针对性地个体化订制。

对于目前UKA较TKA存在更高翻修率的问题，共识认为主要原因在于，相比TKA来说医生更少行UKA，积累更多经验是降低UKA翻修率的关键。从最近文献发表的UKA适应证来看，在接受膝关节置换的患者中，有20%～50%可能适合UKA，如果关节外科医生遵循这些最新的适应证，定期进行UKA积累经验，那么UKA的翻修率将大大降低，UKA的结局也将随着翻修率降低而改善。同样，对下一代膝关节外科医生进行UKA培训也至关重要。共识认为，绝大多数膝关节外科医生都需要同时精通UKA和TKA，而非仅致力于TKA，这是类似EKS和BASK专业协会的职责，应支持关节外科医生在UKA培训方面的继续教育需求。

引用格式：马俊，斯海波，等.英国膝关节外科协会（BASK）和欧洲膝关节协会（EKS）关于膝关节单髁置换术的专家共识解读.中国修复重建外科杂志，2024，38（9）：1029-1034

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