编者按：青光眼是全球首位致盲性疾病，而局部降眼压药物是青光眼治疗的重要手段。伴随着青光眼相关临床试验的开展，研究人员开始探讨“减少用药”是否能作为合适的研究结局指标。在爱尔兰都柏林举办的第16届欧洲青光眼协会年会（EGS2024）期间，来自伦敦大学学院莫菲尔德眼科医院的Panaylota Founti研究员进行了题为“Is ‘drop reduction’an acceptable outcome?”的主题演讲，阐述了青光眼治疗中“减少用药”作为研究结局指标的争议，并分享了自己的见解与看法。
局部应用降眼压药物进行眼压控制是青光眼的重要治疗手段，也受到了青光眼诊疗相关研究的重视。世界青光眼协会在2009年发布的《青光眼手术试验的设计和报告指南》中指出，在术前及术后用于控制眼压的药物种类及次数均应计数；而对于特定治疗结局而言，研究者应区分联用药物的患者与无需联用药物的患者。比如，一篇报道了小梁切除术和管分流术治疗后5年随访情况的研究，就使用complete success（完全成功）代表未联用药物的有效治疗，qualified success（合格成功）表示联用药物的有效治疗。（表1）
表1 小梁切除术和管分流术治疗青光眼的5年随访情况[1]
尽管减少降眼压药物治疗已被许多评估微创青光眼手术（MIGS）的研究纳入为结局评估指标，但它往往夸大了各研究组间的差异，导致对研究结果的过度解读；而当治疗决策权由临床医师把握时，偏倚发生的可能性往往更大。因此，“减少用药”是否应作为青光眼治疗中令人满意的结局引发了争议。
支持方：减少用药益处良多，作为研究结局指标有理有据
欧洲青光眼协会(EGS)制定的《欧洲青光眼指南》是全球公认的青光眼诊疗指南，其中提出青光眼诊疗的目标是促进患者的健康及生活质量（QoL）提升，并且这一目标与治疗（包括药物治疗）的费用及副作用息息相关。抗青光眼的局部药物治疗会对眼表产生潜在的副作用，研究表明应用超过3年的任何种类药物均会导致亚临床结膜炎的出现，约有60%接受局部药物治疗的青光眼患者伴发眼表疾病（如干眼），其中30%较为严重，而严重的干眼患者的QoL甚至与III-IV级的心绞痛患者类似，包括眼部灼痛、闪光、流泪等局部副反应可导致视力相关的QoL下降，而滴眼用的β受体阻滞剂甚至可能诱发呼吸系统的严重并发症。
多项研究表明，长期用药带来的副作用及费用等问题则会进一步降低青光眼患者的依从性，美国的5300名患者医保数据显示，药物治疗持续6个月以内就有50%的患者自行停药，而治疗3年时仅有37%的患者仍在坚持初始药物治疗，而简化用药方案也许能一定程度上提升患者的用药依从性。
支持者因而认为，减少用药有助于降低患者的花费和用药副作用，提升患者的治疗依从性和生活质量，是合适的研究结局指标。
反对方：益处都要打问号，作为研究结局指标尚存疑
首先，目前青光眼相关的QoL评估主要涉及总体健康状况、视力相关、青光眼相关这三方面，而多项随机对照研究结果表明，是否减少用药或免除用药对于QoL没有显著影响。（图1）
图1 多项青光眼的随机对照试验均未发现减少用药对QoL有显著影响
此外，尽管调查研究的结果表明，对于青光眼患者而言，眼压控制、视力预后与生活独立显得更为关键，无需使用药物也是重要的治疗相关结局之一；但是对于接受微创青光眼手术治疗的患者而言，减少额外的降眼压药物治疗似乎就显得不那么重要了。（表2）
表2 调查研究确定的青光眼治疗结局及重要性排名[2]
从长远看，减少用药可能不符合人口与疾病的预计发展趋势。EGS指南提出应建立一个可持续的青光眼诊疗系统，而数据预测显示到2050年，全球达60岁的人口将翻倍（21亿人），达80岁的人口将预期是现在的三倍，其中2/3的60岁以上人口会生活在低中收入国家；另一方面，预期到2040年全球范围内40-80岁人口中的青光眼患病率将达到3.54%（约1.118亿人）。面对这样的人口和疾病发展趋势，尽管青光眼手术器械的市场在蓬勃发展，但早发现、早诊断、早干预，尤其是新型且优效的药物，也许是庞大青光眼人群的更佳选择。
Panaylota Founti研究员最后总结，“减少用药”对于青光眼手术的RCT研究而言，仅能作为次要的结局指标，并且应有别于“无需额外用药”。同时，研究者应致力于降低偏倚的可能，比如依据诊疗规范进行治疗升级。此外，应使用恰当的手段进行生活质量的评估。
参考文献：
【1】Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL; Tube versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012 May;153(5):789-803.e2.
【2】Li T, Le JT, Hays RD, Cui QN, Eydelman M, Spaeth G, Tarver ME, Singh K. Patient-reported outcomes measures and patient preferences for minimally invasive glaucoma surgical devices. Eye (Lond). 2020 Jan;34(1):205-210.
