编者按
在眼底手术领域，玻璃体切除手术（PPV）一直以来都是挑战与突破并存。随着科技的飞速进步，玻切手术已经进入微创时代，用于治疗各类致盲性眼部疾病。为了更好地服务于患者和医生，PPV手术设备和技术不断创新，朝着更加微创、精准和智能的方向发展。在2024年6月26日-29日于江苏无锡盛大召开的2024眼底病学术交流会议暨国际视网膜研讨会（RETINA China 2024）上，爱尔康公司展示了最新的重磅产品和技术，并深入探讨了未来的发展方向。期间，爱尔康新推出的HYPERVIT® 20K CPM双刃斜面玻切头（简称：20K双刃斜面玻切头）引起了广泛关注，该产品为微创玻切手术的未来发展打开了新的局面。会议期间，我们特别邀请了Vincenzo Ferrara教授、Marta S. Figueroa教授、梁小玲教授、常青教授和罗静教授，围绕视网膜脱离、增殖期糖尿病视网膜病变、视网膜血管瘤等复杂PPV手术面临的挑战，探讨如何应用20K双刃斜面玻切头这一创新器械来应对这些挑战，并分享他们的宝贵经验。这些讨论不仅展示了当前的前沿技术，也为未来的发展提供了新的视角和方向。
追忆·PPV手术的发展历程
Vincenzo Ferrara教授
自20世纪70年代Robert Machemer医生首次开展并提出PPV手术概念以来，玻璃体视网膜手术进入了快速发展的阶段。在我的职业生涯中，最令我印象深刻的里程碑事件是无缝线玻切手术的出现。这种技术使手术变得更加微创，减少了手术时间和并发症。此外，眼内压控制的改进（起初眼内压控制是通过调节灌注瓶高来实现的），也显著提高了手术的安全性。
梁小玲教授
我同意Ferrara教授的观点。我很多年前在约翰霍普金斯大学时，Eugene De Juan和Gildo Fuji医生曾经尝试25G经结膜无缝线玻切手术，尽管当时的效果还不尽如人意，但仍给我留下了深刻的印象。
共叙·复杂玻璃体视网膜疾病的手术挑战
◆黄斑裂孔性视网膜脱离
Marta S. Figueroa教授
黄斑裂孔本身就是一个挑战，尤其是黄斑裂孔性视网膜脱离。复位视网膜很容易，但有时关闭裂孔却并不容易。在我看来，这个手术的主要挑战是：第一，剥离内界膜（ILM）。这可以在视网膜脱离的情况下进行，也可以在全氟化碳液体辅助（Perfluorocarbon Liquid）下进行。其次，复位视网膜，这可以通过在裂孔上方吸出网膜下液，或通过周边视网膜切开术来引流视网膜下液。我更倾向于在不借助全氟化碳液体的情况下完成内界膜的剥除，同时我更喜欢在裂孔顶部吸出视网膜下液，尽量不伸入孔内进行操作，以避免损伤RPE。我会一点一点地在裂孔顶部吸出液体，这样可以去除大部分视网膜下液。或许其他医生有不同的经验，但我认为这些是手术过程中比较棘手的步骤和挑战。
此外，我们还采用血浆富集生长因子（PRGF）来促进黄斑裂孔愈合，成功率达到87%。PRGF不仅能帮助裂孔愈合，还能促进视网膜的再生。在我们的临床经验中，尤其是针对高度近视的患者，通过使用患者自身血液制备的PRGF，在治疗黄斑裂孔性视网膜脱离方面取得了显著效果。
常青教授
在处理黄斑裂孔性视网膜脱离时，我有时会使用全血来覆盖内界膜并促进愈合。具体步骤如下：首先，剥离内界膜（ILM），然后将其置于黄斑裂孔上，接着在其上覆盖全血。我们尽量避免通过黄斑裂孔引流视网膜下液。如果有周边孔，我更喜欢从周边引流；如果周边没有孔，可能会先进行气液交换。
◆增殖期糖尿病视网膜病变
罗静教授
在增殖期糖尿病视网膜病变的PPV手术中，对于年轻医生来说，核心挑战在于如何处理玻璃体出血导致的视野受限，及剥离表面增殖膜或切除周边玻璃体时都很容易造成视网膜脱离或损伤等问题。这些都需要丰富的手术经验和熟练的技巧。
Marta S. Figueroa教授
我完全同意。增殖期糖尿病视网膜病变的玻切手术是最复杂的手术之一，需要丰富的经验和精湛的技术。3D手术系统和27G玻切头在这种手术中非常有帮助，可以更安全地进行剥膜和切割等操作。
◆视网膜血管瘤
梁小玲教授
对晚期视网膜血管瘤患者而言，手术是保住眼睛的最后手段，技术难度大。对于患有VHL（von Hippel-Lindau）疾病的患者，通常使用激光或冷冻疗法进行治疗，但当患者出现渗出并伴有视网膜脱离时，常束手无策，于是尝试结合PPV手术和肿瘤切除术进行治疗。既往为了顺利取出肿瘤，我们常制作较大的巩膜切口。
Marta S. Figueroa教授
在治疗这种难治性疾病时，尽早治疗是关键。对于小的病灶，可以使用激光进行治疗，所需治疗次数也许不止一次，但通常激光可能就足够了。但对于大的病灶，手术是唯一选择。
精解·20K双刃斜面玻切头为复杂玻切手术带来哪些助力？
Vincenzo Ferrara教授
我现在常规使用20K双刃斜面玻切头。在处理黄斑病例时，虽然我们不需要剔除玻璃体基底部，也没有网膜飘动的问题，但20K双刃斜面玻切头的高效率[1-4]使得手术速度更快。在3D观察系统下工作时，我可以实时观察抽吸流速。使用20K双刃斜面玻切头进行手术时，其抽吸流速要比10K高得多[1, 2]，这使得黄斑手术的时间大大缩短。在处理网脱病例的基底部玻璃体时，由于20K双刃斜面玻切头独有的斜面设计[5]和卓越的液流稳定性[6-8]，并且切割口始终保持开放，流量控制非常平稳，我个人感觉手术也更安全[3]。总的来说，20K双刃斜面玻切头是一款很好的玻璃体切割器，特别是在处理复杂病例时，如我之前提到的PDR和视网膜脱离（包括原发性视网膜脱离或PVR病例），使用20K双刃斜面玻切头效果更好，它不仅提高了流速[1, 2]，还提高了视网膜的稳定性[6-8]，当你在脱离飘动的视网膜附近进行切割时，视网膜非常稳定，你可以完成以前认为不可能实现的操作。此外，因为其流速更高[1, 2]，我建议与使用10K时相比，参数应进行微调。根据我的经验，负压我一般会设置到600mmHg以下。对于年轻的初学者，我建议参数设置更低一些，因为过高的负压可能会有一定危险。 掌握器械的使用技巧，手术会事半功倍。
梁小玲教授
随着20K双刃斜面玻切头的出现，在视网膜血管瘤手术中，我们可以更直接地在玻璃体内取出肿瘤。20K双刃斜面玻切头在分离肿瘤上的膜方面非常有帮助。其高效性使得我们能够更好地进行PPV手术，进而完全取出肿瘤。我们团队自2003年以来，在全球首创了结合视网膜血管瘤玻切手术与血管瘤切除术的治疗技术。在我的使用经验中，20K双刃斜面玻切头可以帮助我们更好地分离视网膜和血管瘤，显著提高了手术的成功率。通过这种技术，我们能够更准确、高效地[3, 5, 7, 8]完成手术，确保患者的眼睛得到最佳治疗。此外我还有一点感受是，20K双刃斜面玻切头非常稳定[6-8]，尤其是在切除周边玻璃体时，这与既往的27G玻切头使用感受大不相同。
常青教授
在所有复杂的PPV手术中，剥膜是最重要的步骤之一。我会将这些膜大致分为两类：增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）膜和增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）膜。处理这些膜的方法有所不同，对于PVR膜，我们通常使用镊子来拉扯膜，但在处理PDR膜时，要尽量避免这种操作。如果PDR膜比较柔软，我更喜欢使用玻切头进行剥膜和分割操作。我习惯采用Steve Charles教授描述的“foldback cutter delamination”，即沿着膜的表面进行切割，然后通过负压将增殖膜的游离端反向吸引至玻切头开口处，以避免损伤增殖膜下方的视网膜。如果膜比较厚或者比较僵硬，我可能会选择所谓的“conformal cutter delamination”， 将玻切头的开口直接对准增殖膜进行切割。现在我们有了20K双刃斜面玻切头，它的开口更接近尖端[5]，我们可以利用这一点来更好地操作。其高速切割和低口径设计在进行切割时可以减少对膜的牵引力[7-10]。所以我认为20K双刃斜面玻切头使得PDR手术比以前更容易[3, 10]。我的体验是在复杂PPV手术中，20K双刃斜面玻切头能够进行高效的剥膜和分割操作，它的高切速和低牵引力[6-8]使手术更加安全和精确，尤其是在处理PDR的膜时。总的感受，20K双刃斜面玻切头的设计使得复杂玻切手术的操作变得更加高效和安全。
Marta S. Figueroa教授
对于增殖性糖尿病视网膜病变的处理大家都讲得很详细。虽然眼底疾病有多种手术方案，需要多种操作，但既往的经验表明20K双刃斜面玻切头在各种不同眼底手术中的表现都非常出色，尤其27G 20K玻切头的表现也很值得称赞。对于其他类型的膜，如视网膜前膜或复杂PVR的膜，我认为镊子也有自己的用武之地。在这种情况下，更精巧更牢固的眼内镊也非常关键，更高的刚性和抓取能力是剥膜操作更加高效和精准的重要基石。
罗静教授
和其他医生一样，我也非常喜欢使用20K双刃斜面玻切头。我特别喜欢用它来处理视网膜高度游离的网脱病例。在过去，我们使用5000CPM或7500CPM的玻切头时视网膜的牵拉和扰动较为明显。而使用20K双刃斜面玻切头时，情况要好得多，视网膜的牵拉和扰动显著减少[6-8]，因此我更喜欢在这种情况下使用它。对于有牵拉的糖尿病视网膜病变，我也更倾向使用20K双刃斜面玻切头，它精细的斜面设计[5]，能够更自如地伸进增殖膜和视网膜之间的缝隙进行操作，一定程度上确保了手术的安全性和精确性。
展望·未来玻切手术的发展方向和技术突破
罗静教授
我认为未来玻切手术的发展方向在于机器人辅助手术。机器人手术可以提高手术的精度和稳定性，特别是在剥膜或视网膜下注射等操作中。我自己也参与了一些机器人手术的临床研究，发现机器人手术在这些精细操作中有着巨大的优势。
Marta S. Figueroa教授
机器人手术确实是一个非常有前景的领域，因为世界上很多地方缺乏PPV手术医生，机器人技术可以提供非常好的帮助，但要实现这一点并不容易，非常具有挑战性。机器人手术可以提供更高的精度和稳定性，帮助手术初学者更快地掌握复杂手术技巧。尽管机器人手术在某些操作中表现出色，但在剥离视网膜前膜等需要极高手感和灵活性的操作中，我个人还是更倾向于使用传统的手术工具。然而，随着技术的进步，我相信机器人手术在未来会变得更加成熟，并且在眼科手术中的应用也会更加广泛。
Vincenzo Ferrara教授
我完全同意Figueroa教授的观点。机器人手术的一个重要应用是远程教学和指导，这在数字化手术系统的发展中尤为重要。未来通过3D观察系统辅助，我们有望实时地指导和培训新的外科医生，使他们在远程环境中也能获得高质量的培训。
常青教授
我们医院参与了机器人辅助玻切手术的多中心临床试验，发现机器人在视网膜下注射和血管内注射中非常有用。未来我们需要进一步研究其安全性和有效性。此外，我认为器械的精细化和高效性也是未来的发展方向，目前部分器械在某些手术中已经展现出了优势，但未来还需要不断改进。
梁小玲教授
我希望未来光凝技术能够进一步发展，以缩短手术时间。此外，我们也曾借助机器人为息肉样脉络膜血管病变（PCV）的视网膜出血注射tPA。通过机器人结合OCT技术，可以更精准地控制视网膜下注射的进针深度和注射药物的容量，提高手术的成功率。
总结
与传统的玻璃体切割系统相比，微创玻切技术在适应证范围、局部创伤、操作时间、术后炎症反应和恢复期等多方面具有显著优势。当前，微创玻切技术正处于快速发展阶段，围绕器械开发、诊疗手段改进和高分子材料应用等各方面的新技术不断涌现，机器人辅助PPV手术也从“神话”慢慢步入现实，各种突破令人振奋。以HYPERVIT® 20K CPM双刃斜面玻切头为代表的创新技术，一定程度上推动了玻切手术的进步，有望使玻切手术达到新高度。相信通过不断的技术革新和临床实践，PPV手术能够继续突破，为眼科患者带来更多可能性和希望。
参考文献
1. Alcon data on file. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-117).
2. Alcon data on file. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-118).
3. Evaluation of the Efficiency and Safety of a 27-Gauge 20,000 Cuts per Minute Vitreous Cutter.
4. REIMANN - Vitreous Cutter Velocities- Dual vs. Single Pneumatic Drive with Spring Return Probes.
5. Alcon Data on file. Alcon Laboratories Inc; May 2017 (970-8120-115).
6. IRANNEJAD - Retropulsion and Mass flow of 27-gauge Vitrectomy Probes-.
7. Alcon data on file. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-114).
8. Alcon data on file. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-115).
9. 玻璃体视网膜手术学(第2版) 黎晓新 王景昭 2014年.
10. The Shovel and cut technique Beveled vitrectomy probes to address diabetic tractional retinal.
CN-HV-2400034
