2月20日，绍兴市应急管理局公布了《万丰“12·3”事故调查报告》，即《绍兴新昌浙江万丰奥威汽轮股份有限公司“12·3”一般爆炸事故调查报告》。

2023年12月3日，位于新昌县七星街道的浙江万丰奥威汽轮股份有限公司一分厂涂装车间发生一起爆炸事故，造成1人死亡，6人入院治疗（其中2人重伤），直接经济损失 580.5 万元。

事故调查组认定：浙江万丰奥威汽轮股份有限公司“12·3”爆炸事故是一起因设备风险辨识管控和隐患排查不到位、设备检维修未按规定开展、员工安全教育培训不到位、员工违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

事故现场

▶事故相关单位：

事故发生单位：浙江万丰奥威汽轮股份有限公司

事发涂装生产线设计安装单位：苏州柳溪机电工程有限公司

七星街道第三方安全技术服务公司：新昌县天诚安全科技服务有限公司

▶事故发生经过：

2023年12月3日0时30分，万丰汽轮公司一分厂涂装车间新线维护保养完毕，准备恢复生产。涂装车间新线领班张*增对三道工序的燃烧机进行点火试车。

0时49分，张*增发现前处理燃烧机在数次复位后仍然无法点火，一边电话通知维修工吕*东到前处理燃烧机进行故障排除，一边继续复位点火。当吕*东到达前处理燃烧机时，张*增正好点火成功，他告知吕*东喷粉线燃烧机也有异常，吕*东答复维修完前处理传动链条故障后就过去处理，张*增随即单独离开前往喷粉线。

1时0分，吕*东打电话给张*增，但张*增未接电话。1时04分，张*增回电给吕*东，吕*东要求派人协助维修前处理传动链条，但张*增回复我很忙你自己解决随即挂断电话。吕*东自行找人继续更换前处理传动链条。

1时23分52秒，喷粉线烘干系统位置突然发生爆炸，车间内的员工相继跑出车间，部分员工拨打了110和120急救电话。保养工董*兰、上件工陈*英被爆炸的火焰烫伤较重，另有部分人员送医。

2时40分，万丰汽轮公司完成了所有在岗员工的核对，张*增失联。5时10分许，搜救人员在起爆点西南面24米处的房顶上找到张*增，已无生命体征。

涂装车间爆炸后俯瞰图

事发烘干系统燃烧桶及热交换器

此次事故，造成张*增死亡，董*兰、陈*英2人重度烧伤，另有操作工方*开、章*永、丁*军、王*刚4人入院治疗。涂装车间约1605平方米的车间及设备设施损毁，部分房梁受损。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失为580.5万元.

▶事故直接原因：

事故调查组经过现场勘验、调查询问、查阅资料，排除了容器爆炸、可燃性蒸汽与空气混合形成爆燃性气体混合物（粉尘）爆炸等可能因素。经过综合分析后，认定事故的直接原因是：燃烧桶内长期点火爆燃产生的冲击波致使燃烧桶和挡火板连接处产生疲劳裂纹，事发前多次点火失败和复位导致天然气从燃烧桶泄漏至热能室和烘箱内，持续积聚达到爆炸极限，遇燃烧桶内火源发生爆炸。

燃烧桶裂纹

事发烘干系统剖面图

烘箱示意图

▶对事故企业及相关责任人处理建议：

1.万丰汽轮公司。未严格履行安全生产主体责任，未严格落实热能室设备的安全风险管控，未按国家标准规定对烘干室开展安全检查和安全性能检测，未督促员工严格遵守安全操作规程、隐患排查治理存在盲区，未对热能室设备操作和维修人员开展专业培训。违反《安全生产法》第二十五条、第三十六条、第四十四条、第四十一条、第二十九条相关条款的规定，对事故的发生负有责任，且造成较大社会影响，建议新昌县应急管理局依据《安全生产法》的规定从重作出行政处罚。

2.董*平，万丰汽轮公司总经理，公司安全生产第一责任人。未有效督促、检查本公司安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故负有责任，建议新昌县应急管理局依据《安全生产法》的规定作出行政处罚。

3.赵*红，万丰汽轮公司董事长、法定代表人，负责上市公司资本运作，不参与万丰汽轮公司日常运营管理。未履行《安全生产法》第二十一条规定的主要负责人法定职责，对事故负有责任，建议万丰汽轮公司按规章制度作出处理，处理结果报绍兴市应急管理局。

4.吴*英，万丰汽轮公司副总经理，负责万丰汽轮公司生产经营。未落实管生产必须管安全“一岗双责”，未严格组织开展涂装线热能室的危险源辩识和评估并落实安全管理措施，及时消除生产安全事故隐患。违反《安全生产法》第二十五条第（三）项的规定，对事故负有责任，建议新昌县应急管理局依据《安全生产法》的规定作出行政处罚。

5.梁*林，万丰汽轮公司能源设备部经理，负责设备采购管理。未按要求制定热能室等设备安全操作规程并严格督促落实；未对维修人员开展热能设备维修的专业培训，并取得设备维修资质证明；未严格落实涂装线热能室设备风险辨识管控。违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）（三）项的规定，对事故负有责任，建议新昌县应急管理局依据《安全生产法》的规定作出行政处罚。

6.章*灿，万丰汽轮公司一分厂厂长，主持一分厂全面工作。未及时排查生产安全事故隐患，未将燃烧机列入维护保养范围，提出改进安全生产管理建议；未制止和纠正员工违章作业行为。违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项的规定，对事故负有责任，建议新昌县应急管理局依据《安全生产法》的规定作出行政处罚。

7.梁*明，万丰汽轮公司安环部经理，负责公司安全生产管理工作。组织开展事故隐患排查治理不到位，日常隐患排查浮于表面，未能及时发现排除热能室设备和操作方面长期存在的安全隐患。对事故负有责任，建议新昌县应急管理局依据《安全生产法》的规定作出行政处罚。

8.设备科长张*明、一分厂涂装车间主任梁*华、一分厂设备主管吕*浩、涂装车间机修主管吕*军履职不到位，建议万丰汽轮公司按公司规章制度对上述人员作出处理，处理结果报绍兴市应急管理局。

来源：绍兴市应急管理局