2024年2月1日， 北京市门头沟区应急局公布了《2023.12.7事故调查报告》。
调查报告标题为《国道109新线高速公路工程安家庄特大桥“12·7”高处坠落一般生产安全事故调查报告》，报告显示：12月7日10时40分，国道109新线高速公路工程安家庄特大桥，工人施某涛在工区内安装桥梁作业过程中，从桥面（距地面32.4米高）坠落死亡。根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
事发现场照片
事故所涉相关单位：
工程名称：国道109新线高速公路工程四工区
建设单位：中铁京西(北京)高速公路发展有限公司
总包单位：中国中铁股份有限公司授权下属二级公司中铁投资集团，牵头成立了中国中铁股份有限公司国道109高速公路工程总承包部（以下简称109总承包部）。
四工区施工管理（负责）单位：中铁六局集团北京铁路建设有限公司（以下简称中铁北京公司）
专业分包单位：江阴大桥（北京）工程有限公司
监理单位：北京逸群工程咨询有限公司
事故发生经过：
2023年12月07日上午07时30 分，四工区安家庄高架桥架梁工程，开始进行钢板组合梁安装施工作业。10时40分左右，工人施某涛（死者）在撬拨中次纵梁时，由于用力过猛导致身体失衡从作业面坠落，随身安全带系挂的钢丝绳断裂，未能起到防护作用，最终导致施江涛由桥上作业面跌至地面（垂直高度32.4米）。
事发现场平立面示意图
事发后，项目副经理和劳务单位现场负责人，立即赶往现场，派人拨打120救援。为争取抢救时间，项目负责人员在征求在场死者亲属（同在该项目工作人员）意见后，将伤者施某涛抬上项目部的五菱宏光汽车开车送往医院抢救，途中在清水涧路口以西约300米处遇到赶来抢救的120急救车，现场急救人员施救后，确认施某涛已基本无生命体征。但死者亲属不愿放弃救治，项目经理路某龙赶到后，为安抚亲属情绪，决定尊重亲属意愿，委派项目部书记李某义陪同亲属开车搭载施某涛出京，欲前往老家河北省继续进行救治。在京港澳高速（固安段）服务区与河北省120急救进行汇合，现场急救人员再次确认了人员已经死亡，后将施某涛送至河北省固安中医院。次日凌晨，区公安分局刑侦人员在河边省固安中医院对施某涛进行了尸检。
事故发生后，区应急局、公安分局执法人员及王平镇相关同志立即联系项目负责人询问事发情况，并按照指引到达了清水涧路口以西往清水方向约300米处，项目部经理路某龙、四工区项目副经理王某林、江阴大桥公司现场负责人尹某强等人到达120施救地点。介绍了当时120人员施救经过，并报告施某涛当日休息，同工友爬山坠落。
随即执法人员将路某龙带回色树坟派出所开展问询。在进行首次询问笔录时，路某龙等人主动供述了真实事发经过，承认了施某涛是在作业过程中从桥区坠落。随后，区应急局、区公安分局执法人员到现场进行了勘验，询问了事发经过全过程。
事故直接原因：生命绳（用于悬挂安全带的横向钢丝绳）断裂，失去防护作用，致使施某涛失重跌落时没有防护，导致其跌至地面，是事故发生的直接原因。
事故间接原因：
1.现场使用坠落悬挂用安全带不符合要求，一是安全带没有配备缓冲装置，不符合GB6095-2021《坠落防护安全带》关于坠落悬挂安全带组成要求；二是安全带所配安全绳长度为2.2米，不符合GB6095-2021《坠落防护安全带》中安全绳长度小于等于2米的要求。
2.未按照《安家庄特大桥钢板组合梁架设及预制桥面板安装专项方案》4.10.3要求，水平安装防坠网，造成安全防护缺失。注：现场调查发现，根据施工方案要求在桥面下方安装防坠网，在安装和拆除过程中存在极大安全风险，方案制定的水平安装防坠网可操作性不强。
事故责任分析及处理建议：
1.江阴大桥（北京）工程有限公司作为劳务施工单位，未认真检查生命绳及安全带设置配备情况，未发现整改现场生命绳及安全带存在的安全隐患，未按照方案要求有效铺设防坠网。违反了《安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，建议给予行政处罚。
2.中铁六局集团北京铁路建设有限公司作为施工管理（负责）单位，未认真检查生命绳、安全带、防坠网设置配备情况，未有效督促劳务单位对现场生命绳、安全带、防坠网存在的安全隐患进行整改。违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，建议给予行政处罚。
3.北京逸群工程咨询有限公司作为监理单位，在4 月2日下达的监理指令中曾指出江阴大桥公司施工的高架桥区域未按方案悬挂防坠网，施工单位提交整改报告中仅在桥面上方铺设一道水平安全网，对此未予以纠正。其未能及时查处现场生命绳、安全带、防坠网存在的安全问题，未能有效督促相关单位对安全隐患进行整改。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，建议给予行政处罚。
4.江阴大桥（北京）工程有限公司现场负责人尹某强在事故发生后，在现场口头问询时未如实报告事故经过，违反了《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，鉴于其在事故发生后能够积极组织对施某涛抢救、主动进行赔偿，且在首次正式问询中能够主动坦白谎报事故的行为，未对事故造成更加严重后果，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，建议对其给予行政处罚，并责成江阴大桥（北京）工程有限公司对其进行严肃处理，处理结果报门头沟区应急管理局备案。
5.中铁六局集团北京铁路建设有限公司四工区项目经理路某龙，在现场口头问询时未如实报告事故经过，违反了《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，鉴于其在事故发生后能够积极组织对施某涛抢救、主动进行赔偿，且在首次正式问询中能够主动坦白谎报事故的行为，未对事故造成更加严重后果，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，建议对其给予行政处罚，并责成中铁六局集团北京铁路建设有限公司对其进行严肃处理，处理结果报门头沟区应急管理局备案。
6.中铁六局集团北京铁路建设有限公司四工区项目副经理王某林，在现场口头问询时未如实报告事故经过，违反了《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，鉴于其在事故发生后能够积极组织对施某涛抢救、主动进行赔偿，且在首次正式问询中能够主动坦白谎报事故的行为，未对事故造成更加严重后果，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项的规定，建议对其给予行政处罚，并责成中铁六局集团北京铁路建设有限公司对其进行严肃处理，处理结果报门头沟区应急管理局备案。
7.陈某博作为109总承包部工程管理部部长，负责审核109新线高速公路的一标段（1至8工区）各工区的施工方案，并督促施工方案的落实工作。其未能发现事发四工区的《安家庄特大桥钢板组合梁架设及预制桥面板安装专项方案》中，关于在桥面下方安装防坠网的要求，在实际操作中存在极大安全风险，方案可操作性不强的问题；同时，其在对四工区检查时，发现了桥下未安装防坠网的问题，但其未及时督促四工区对方案进行调整采取其他符合现场实际防护措施，而是放任该问题长期存在。违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五、七项的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议给予行政处罚。
