来源：《外科研究与新技术（中英文）杂志》2024年3月第13卷第1期

作者：何耀华

肩袖损伤是肩部常见疾病，尤其在运动员和中老年人中更为普遍。随着人口老龄化趋势加快，肩袖损伤患者数量呈增长态势。对于巨大肩袖损伤，其手术后再次撕裂的风险较高，预后较差，这对临床而言是一项重要挑战。近年来，针对巨大肩袖损伤的手术技术不断创新，包括上关节囊重建术、肩峰下球囊技术、肌腱转位术和反向肩关节置换术等。本文总结了巨大肩袖损伤对肩关节生物力学的影响，并关注了最新的治疗进展，以期为临床治疗提供新的参考依据。

肩袖损伤是运动医学领域常见的肩部疾病[1]。年龄对于肩袖损伤的患病率有着显著影响。据报道，60～80岁人群中肩袖损伤的患病率约为25%，而80岁以上的患病率则急剧增至50%[2-4]。其中，巨大肩袖损伤约占比25%～40%[2,5]。巨大肩袖损伤的患者常见临床表现包括肩部疼痛、活动受限，部分患者夜间疼痛难以入眠，严重者可出现肩关节“假性麻痹”，严重影响日常生活[6]。此外，这类患者术后修复后容易再次撕裂，导致手术预后不佳等问题[7]。

至今，巨大肩袖损伤的定义和诊断标准仍存在较大争议。Adam等[8]的统计分析显示，85%的专家认为巨大肩袖损伤的诊断标准应为肩袖肌腱回缩到关节盂边缘，而86%的专家认为肩袖撕裂超过67%的大结节止点区域即可诊断为巨大肩袖损伤。此外，90%的专家认为诊断标准还应结合影像学表现或术中测量结果。因此，目前巨大肩袖损伤的定义为：根据MRI或术中测量结果，肌腱在冠状面或轴向平面回缩至关节盂边缘和/或肌腱在矢状面大结节止点处撕裂超过67%。其中，无法通过常规手术方法修复，或即使勉强修补，但术后极易再度撕裂的巨大肩袖损伤，被称为不可修复性肩袖损伤，又称为难治性肩袖损伤。本文回顾了巨大肩袖损伤对肩部生物力学的影响，关注了近年来该领域的治疗新进展，并结合临床经验进行了综合分析，旨在为巨大肩袖损伤的临床治疗提供参考。

肩袖肌群在肩关节的运动和稳定中扮演着重要角色。冈上肌负责外展肩关节，而冈下肌和小圆肌则协同发挥外旋肩关节的作用。肩胛下肌则属于肩部的内旋肌肉。冈上肌与三角肌共同形成了肩关节在冠状面上的力偶，它们的收缩可以将肱骨头稳定在肩胛盂窝内。而肩胛下肌和冈下肌则构成了肩关节轴向上的另一组力偶，它们的协同收缩同样能将肱骨头稳定在肩胛盂窝内，从而实现肩关节的"凹压机制"，确保肩关节的动态稳定性[9]。

巨大肩袖损伤会对肩部的生物力学产生极大影响。体外人肩关节生物力学实验显示，与正常肩关节相比，巨大肩袖损伤后的肩部在被动内旋、外旋以及外展活动时的范围均显著增加[10]。冈下肌和小圆肌肌腱的断裂会导致肩关节主动外旋能力减弱和被动内旋活动度增加，而肩胛下肌受损则会导致肩关节主动内旋肌力减弱和被动外旋活动度增加[10-11]。

此外，肩袖撕裂会破坏肩关节的力偶平衡，危及肩关节稳定性，导致肱骨头向后上方半脱位，进而出现肩部功能障碍。由于肌肉无力或肌腱回缩，当肩关节外展时，肱骨头相对肩胛盂上移，导致大结节与肩峰下表面发生碰撞[12]。这会加剧肩袖撕裂，导致肱骨头向上移位和肩袖撕裂的恶性循环。当撕裂扩大到一定程度，甚至会出现肩关节“假性麻痹”，即患者肩部无力，主动前屈肩关节低于90°，严重影响日常生活。Collin等[13]的研究发现，肩胛下肌的完整撕裂或3块肩袖肌腱的断裂是肩关节出现假性麻痹的风险因素。

巨大肩袖损伤的治疗方法包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗包括应用非甾体类药物、肩峰下封闭和康复理疗等方法；而手术治疗则包括肩关节清理、肩峰成形术、大结节成形术、肩袖部分修补、肩袖补片桥接修补术、肌腱转位术和反肩置换术等[14]。近年来，上关节囊重建术和肩峰下球囊技术已成为治疗难治性巨大肩袖损伤的主要方法。

1、保守治疗

患者年龄和肩关节功能改善的期望因素不尽相同，有些患者还可能合并其他基础疾病，不适宜接受手术治疗。在这种情况下，保守治疗成为治疗巨大肩袖损伤的重要手段。保守治疗包括应用止痛药（镇痛药和非甾体类抗炎药）、肩峰下皮质类固醇注射以及康复治疗。康复治疗主要包括在医疗机构进行的物理康复治疗以及在家庭进行的康复训练等[15-16]。研究表明，修复肩袖后早期进行被动活动可以有效降低肩关节术后僵硬，并改善肩部功能[17]。

巨大肩袖损伤的患者往往还合并不同程度的骨质疏松，而且肩袖修复术后再次撕裂的发生率较高。因此，对于这类患者，合理实施康复方案至关重要，以减少脱钉及肩袖再撕裂等并发症的发生。然而，一些文献报道指出，康复理疗可能仅对少数患者有效[18]，因此并不适合作为治疗巨大肩袖损伤的主要方式。

2、上关节囊重建术

上关节囊重建术是一种通过将自体或异体移植物固定在肩胛盂的上部和肱骨头大结节上，形成肩关节上关节囊样结构，防止肱骨头向上方移位的手术[19]。其原理是恢复良好的关节囊稳定性，使肱骨头保持稳定，不向肩胛盂上方移位，从而预防肱骨头和肩峰下表面磨损引起的肩关节疼痛。此外，通过三角肌和残余肩袖组织的力学代偿作用，上关节囊重建术还可以弥补肩袖损伤后肩关节功能不足的情况[20]。目前，国内主要应用自体阔筋膜、肱二头肌长头腱和腓骨长肌肌腱等作为移植物进行重建，而国外则还应用同种异体的真皮材料作为移植物进行重建。

（1）阔筋膜移植术

文献报道显示，对于难治性后上方巨大肩袖损伤，采用上关节囊重建术能够取得良好的远期疗效结果。其中，应用自体阔筋膜移植是国内外广泛采用的一种上关节囊重建术。一般来说，术者会沿股骨外侧纵向切开皮肤和皮下组织，然后暴露并取出所需长度的阔筋膜，将其内侧固定在肩胛骨内侧骨棘处，而外侧则通过锚钉以双排样式固定在大结节肩袖的足迹上。在肩关节外展30°内旋10°左右的角度下，固定移植物以重建上关节囊样结构[21]。

Lee等[22]的研究发现，相比于传统的关节镜下肩袖修补术，采用自体阔筋膜重建上关节囊术的患者表现出更好的临床效果。主要表现在术后关节疼痛减轻、肩关节前屈活动度增加、肩袖愈合率更高以及肩峰与肱骨头间距恢复更优等。此外，影像学结果也进一步证实了采用自体阔筋膜重建上关节囊是一种良好的肩袖修补术替代方式。

（2）肱二头肌长头腱转位术

采用肱二头肌长头肌腱转位重建肩袖术又被称为“中国式”的上关节囊重建术，在我国被广泛采用。这种手术方法保留了肱二头肌长头肌腱在肩胛盂的附着点，将其远端转位至近端，并固定于冈上肌腱在大结节止点的后方足印区。随后，将残留的冈下肌腱组织缝合于已经转位的肱二头肌长头腱上。根据肱二头肌长头肌腱转位后的张力大小，必要时会在结节沟处进行远端离断[23]。这种手术方法无需额外供区移植物，具有经济实惠的特点。有时，手术可故意切断肱二头肌长头肌腱以减轻术后肩关节疼痛，而将其转位固定不仅可减轻肩关节疼痛，还可“变废为宝”，修复不可修复性肩袖损伤。与游离的或异体组织相比，移植肌腱血管化程度明显优越，能够理想地恢复肱骨头的静态稳定性。然而，患侧上臂可能会出现术后“大力水手征”的现象。

Wan等[24]将肱二头肌长头肌腱转位术与传统的上关节囊重建术进行比较后发现，两种方法具有相似的临床结果，都能有效改善肩关节活动度，并恢复盂肱关节的稳定性。因此，肱二头肌长头肌腱转位术是一种良好的治疗难治性巨大肩袖损伤的手术方法。

（3）腓骨长肌腱移植术

腓骨长肌腱可用于移植的长度约为20.2~26.8cm[25]，是运动医学中多种韧带可靠的自体移植物[26]。Omid等[27]的生物力学实验表明，施加24N的张力即可有效恢复人体肱骨头和肩胛骨上的初始矢量。而腓骨长肌腱的极限抗拉强度大于4000N，完全能够承受这种张力[28]。因此，在治疗巨大不可修复性肩袖损伤时，腓骨长肌腱也被视为一种优良的移植物选择。

当肱二头肌长头肌腱存在炎症或退变、质量差无法转位或长度不足，或伴随肱二头肌长头肌腱自发断裂时，我们的团队会选择同侧的腓骨长肌腱作为移植物。移植物会在肩胛骨关节盂内侧棘与大结节冈上肌止点区域进行固定，采用往复折叠的方式，形成类似W样结构以重建上关节囊样结构。然而，将腓骨长肌腱作为移植物可能对踝关节功能产生潜在影响。

Wu等[29]的研究结果显示，取腓骨长肌腱不太可能影响踝关节功能。在踝关节活动度、肌肉力量和畸形方面，并未观察到任何患者存在问题。然而，约有五分之一的患者可能会出现腓肠神经损伤的症状。通常，在取腓骨长肌腱时，跖屈踝关节并实时监测踝关节位置可显著降低医源性神经损伤的风险。

3、肩峰下球囊技术

肩峰下球囊技术是将特殊材质的球囊植入于肩峰和肱骨头之间，以支撑并恢复二者之间的距离，减少摩擦，改善巨大肩袖损伤患者的肩部疼痛症状，并促进肩关节的力学功能恢复[7,30-31]。肩峰下球囊技术的主要优点在于不需要使用自身组织移植物，手术操作简单，且术后肩关节功能能够恢复至损伤前的85%及以上水平[32-34]。

近年来，该术式在我国得到了较好的发展。我国自主研发的Archimedes球囊式肩袖功能重建系统对于国际上已有的球囊材料进行了创新，尤其在承压强度、耐磨损等关键性能方面表现更为优越，并且增加了防移位、自适应等创新机制。

Gervasi等[35]的研究发现，应用肩峰下球囊技术后，患者的疼痛评分在术后1周内明显改善；随访1年，患者的Constant评分从术前的31.9持续改善至69.8，疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）和美国肩肘外科医师协会（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）肩关节功能评分也有显著改善；术后18个月，患者的肩部力量基本恢复至损伤前水平。因此，该技术一度成为海外许多巨大肩袖损伤患者治疗的主要手术方式之一。

4、背阔肌转位术

目前，背阔肌转位术是一种治疗后上方巨大肩袖损伤的方法，其原理是将背阔肌肌腱从肱骨干移至肱骨头上方，用于修复后上方巨大的肩袖撕裂。该肌腱的转位理论上能够为肩关节提供强大的外旋力量，同时限制肱骨头的上移，从而恢复肩关节的稳定性，并通过三角肌更有效地发挥肩关节的外展和前屈功能[36]。Gerber等[37]长达10年的临床研究结果显示，背阔肌肌腱移位术可显著且持久地改善肩部功能，缓解肩关节疼痛，有效治疗后上方巨大肩袖撕裂。然而，需要注意的是，在存在小圆肌脂肪浸润、肩胛下肌功能不全以及临界肩角（critical shoulder angle, CSA）较大的患者中，采用该术式的预后效果可能较差。Hossam等[38]的研究表明，该术式对于疼痛缓解和功能改善具有确切的疗效，而且患者年龄越小，手术效果可能越好。然而，值得注意的是，背阔肌转位术可能会对肩关节周围的正常解剖结构造成干扰，增加术后康复的难度。因此，在采用该术式前，需要与患者充分沟通，以期术后肩关节功能能更好地恢复。

5、斜方肌转位术

斜方肌转位术是一种用于治疗后上方巨大肩袖损伤的手术方式，通过肌腱移位来实现治疗。该手术首先将斜方肌肌腱的下束或与中束一起游离，然后使用同种异体移植物（通常为跟腱）进行延长，并采用锁定缝合方式将其远端固定于肩袖大结节止点处。有些学者先游离斜方肌肌腱远端，然后通过锚钉或经骨隧道方法将同种异体移植物固定于肩袖大结节止点处，最后将其与斜方肌肌腱远端锁定缝合。

该手术适用于外旋滞后征（lagsign）阳性或肩关节外旋严重无力的患者。与背阔肌相比，斜方肌的力矢量方向与冈下肌、小圆肌更一致，转位后理论上更能发挥其外旋肩关节的作用。研究表明，无论是开放手术还是关节镜辅助下完成斜方肌转位术，患者术后肩关节疼痛、肩部主观感受以及简易版上肢功能评定量表（quickdisabilitiesofthearm, shoulderandhand, quick-DASH）评分均有显著性改善。

Baek等[39]的研究结果表明，相较于背阔肌转位术，斜方肌转位术后患者关节炎的进展率更低，而二者的术后功能改善度相近。Hartzler等[40]则认为，当肩关节在躯干侧外旋受限时，采用斜方肌转位技术更为合适；而当肩关节外展90°外旋受限时，则应用背阔肌转位更为优选。因此，在选择肌腱转位术式时，需要仔细进行肩关节体格检查，以便选择最适合患者的手术方式，使其发挥出改善肩关节功能的最大作用。

6、反向肩关节置换术

反向肩关节置换术是一种植入人工关节的手术方法，其将肩关节假体的球形关节面放置于肩胛骨关节盂侧，而将盂杯置于肱骨近端，实现半限制性人工肩关节置换。对于巨大肩袖损伤的患者而言，反向肩关节置换术的主要适应证包括年龄大于60岁且合并有“假性瘫痪”的患者，这种手术对于年龄较大且肩部功能严重受损的患者效果更为明显。它的禁忌证包括三角肌功能差、腋神经损伤导致三角肌肌力减弱等情况[41]。反向肩关节置换术能够有效改善患者肩部的前屈和外展功能，但对于肩关节内外旋的功能改善则有限。

此外，需要注意的是，与其他人工关节置换手术相似，反向肩关节置换术也存在一定的并发症，其比例高达68%左右，包括假体脱位、肩关节撞击导致肩胛盂骨缺损、关节术后感染、假体松动等问题[42]。因此，在选择该手术方式时，必须严格考虑适应证，与患者充分沟通，并努力争取获得满意的疗效。

巨大肩袖损伤患者的治疗选择应根据多种因素综合考虑。对于肩关节功能良好或受影响较轻，或因伴随基础疾病无法手术的患者，我们主要采用保守治疗方法；而对于肩关节功能明显受损，影响日常生活且康复理疗效果不佳的患者，则推荐手术治疗。在制定手术治疗方案时，需考虑患者的年龄、对肩关节功能的要求以及术前MRI检查结果，包括肩袖的撕裂程度、质量以及肩关节骨关节炎的程度等因素，以选择最适合的手术方式。

在巨大肩袖损伤的镜下手术中，如果冈上肌腱能够被拉回并固定在肱骨头上而不产生过大的张力，可以考虑进行单排或双排肩袖修补术；如果冈上肌腱存在张力，可以在大结节肩袖止点区域内移不超过10mm后进行修补术。对于冈上肌腱回缩过大且不易被拉回的情况，如果患者肱二头肌长头肌腱仍完整，我们会考虑采用肱二头肌长头肌腱转位修补；而对于肱二头肌长头肌腱存在严重磨损或自发断裂，年龄较轻且对肩关节功能要求高的患者，我们会选择自体腓骨长肌腱重建上关节囊。

针对肩关节外旋功能差的患者，我们会考虑采用斜方肌或背阔肌转位技术进行治疗。对于年龄较大、存在假性瘫痪或合并肩关节严重疾病的患者，我们会选择反向肩关节置换术作为治疗手段。

此外，对于肩胛下肌损伤后能否修复或修复后能否重建肩关节横断面力偶平衡也是一个重要的考量因素。如果术中能够建立肩关节力偶平衡，患者年轻且对功能要求高，可考虑进行上关节囊重建术；年龄较轻、肩关节力偶不能恢复者可考虑背阔肌或胸大肌肌腱转位治疗；而年龄较大、力偶不能恢复的患者则可选择反向肩关节置换术治疗。

巨大肩袖损伤患者的治疗仍然具有挑战性，为了更好地提高患者的生活质量，我们需要综合考虑影像学结果、患者的年龄以及肩部功能状态等因素，选择最适合患者的治疗方式。同时，理疗在治疗过程中的作用也不可忽视，必须合理规划患者的康复训练，以期获得更好的治疗效果。

随着手术技术的不断进步和器械的改良，关节镜下治疗巨大肩袖损伤的有效性将不断提高。此外，积极研发新的生物材料，如胶原水凝胶等，并结合组织再生技术，有望突破治疗巨大肩袖损伤所面临的临床难题。这些新技术和材料的应用将为患者带来更加可靠和有效的治疗选择，有望改善治疗结果并提高患者的生活质量。

何耀华

医学博士、主任医师、教授、博士生/博士后导师，上海市优秀学术带头人，上海市第六人民医院骨科副主任。

现任中华医学会运动医疗分会委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科学组委员、中国医师协会骨科医师分会运动医学学组委员、上海市医学会骨科专科分会关节镜学组副组长、上海市医师协会运动医学医师分会委员、上海市医师协会骨科医师分会委员。

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