周逊 肾内科主任医师

目前，糖尿病肾脏疾病（DKD）已成为我国住院患者中慢性肾脏病（CKD）的首位病因，也是尿毒症透析患者中第二位病因，而引起DKD的原发病多为1型糖尿病或2型糖尿病。当DKD进展到临床糖尿病肾病期时，许多患者将不可避免地快速发展到终末期肾病（ESRD）而后必须接受肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）。由于糖尿病肾脏疾病（DKD）进展到尿毒症的机制非常复杂，因此延缓与控制其病情进展不能仅靠某一种或某一类药物，为了取得更好的治疗效果，在降低尿蛋白与改善肾功能上应选择联合治疗方案。

越来越多的研究与临床观察已经证实，如下“四联”药物是糖尿病肾脏疾病（DKD）降低尿蛋白与改善肾功能行之有效的治疗方案。

沙坦或普利类药物——RAS抑制剂

作为糖尿病肾脏疾病治疗与血压控制的基石，沙坦或普利类药物已经被广泛使用。然而，对于肾科医生来说，这类药物的肾脏保护机制主要是通过降低肾小球内压和高滤过从而降低蛋白尿并长期保护肾功能。不仅如此，RAS抑制剂还有继发的抗炎作用，其抗炎作用机制是因为白蛋白尿减少了，从而减少了白蛋白暴露于近端肾小管细胞的有关影响，其中包括促炎因子的产生，诱导与肾小管功能障碍相关的表型改变等。

非奈利酮——非甾体MRA

不同于类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的螺内酯与依普利酮，非奈利酮则是非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。非甾体MRA类药物非奈利酮的出现为糖尿病肾脏疾病的治疗提供了新的机会。它可以减缓糖尿病并发的慢性肾脏病进展，并减少已处于肾素-血管紧张素系统阻断状态的糖尿病肾脏疾病患者的心血管事件。与其他MRA相比，非甾体MRA类药物的非奈利酮，蛋白尿与高钾血症较少，从而更能有利于降低糖尿病肾脏疾病的肾小球滤过率的下降。不仅如此，在实验性肾缺血再灌注损伤中，这类药物还有减轻炎症反应的作用。

列净类药物——SGLT2抑制剂

作为SGLT2抑制剂的列净类降糖药，它是通过独立于胰岛素作用的机制抑制近端肾小管对葡萄糖的再吸收，从而诱导糖尿并有助于降低高血糖而不产生降血糖。同时，它还可以降低体重与血浆容量及改善血压控制与改善心脏功能等。对于肾脏的保护，它是通过减少肾小球高滤过与减少蛋白尿。同时，在高糖暴露的肾小管上皮细胞中，它还能抑制NF-κB活化，减少促炎基因等。它还可以调节免疫细胞反应等等。因此， SGLT2抑制剂的列净类药物有更好的肾脏保护作用。

司美格鲁肽——GLP1RA抑制剂

以司美格鲁肽为首的GLP1RA抑制剂类降糖药，可用于2型糖尿病与肥胖的代谢控制等的治疗，它可增强葡萄糖依赖性胰岛素合成与分泌，延缓胃排空，降低食欲、体重、血压、蛋白尿及保护肾功能等。另外，在培养的系膜细胞中，GLP1RA抑制晚期糖基化终产物刺激的IL-6 与TNF-α产生，说明它还具有调节肾脏炎症作用。GLP1RA抑制剂中除了司美格鲁肽，替西帕肽是一种双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和GLP1RA，已被批准用于治疗2型糖尿病及其引起的糖尿病肾病，也降低糖尿病患者的体重及蛋白尿与改善肾功能等。

更多的临床数据表明，糖尿病肾脏疾病（DKD）是慢性肾脏病发病率与死亡率增长最快的原因之一，采取如上“四联”药物的治疗方案，不仅有助于控制血糖、血压或体重，而且还能够帮助降低尿蛋白与改善肾功能，从而更好的保护肾功能与延缓慢性肾脏病的进展等。

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