周逊 肾内科主任医师

尿蛋白升高，既是慢性肾脏病的临床表现，又是慢性肾衰竭的进展因素，因此，当出现尿蛋白超标时，不仅要寻找病因与明确诊断，而且还应尽可能将尿蛋白降下来。只有这样，肾病患者的尿毒症风险才会降下来及长期预后才会好。

现如今已进入2024年，关于治疗肾病与降蛋白药物，既有传统且一直在使用的药物，也有最新指南推荐的新药。面对如此多的降蛋白药物，肾病患者与经治医生应该如何选择？

1.沙坦或普利

药物的化学名称中带有“沙坦”或“普利”两个字的都属于这类药物，比如缬沙坦、替米沙坦、贝那普利及赖诺普利等。这类药物原本属于“降压药”，现已广泛应用于原发性肾小球疾病及继发性肾小球肾炎等慢性肾脏病降低尿蛋白，且已经是相关指南的基础用药，效果不错。在使用这类药物时，原则上应尽可能使用最大可耐受剂，但是沙坦与普利不能同时使用。

2.列净类药物

药物的化学名称中带有“列净”两个字的都属于这类药物，比如达格列净、卡格列净、恩格列净及恒格列净等。这类药物原本属于“降糖药”，现不仅糖尿病肾病可以使用，糖尿病合并慢性肾脏病及单纯肾小球肾炎也可以选择使用，而且也有不错的降低尿蛋白效果。然而，由于使用后尿糖是升高的，因此需要预防尿路感染的发生。

3.糖皮质激素

糖皮质激素有短效、中效与长效三大类，治肾病降蛋白通常选择中效糖皮质激素，比如甲泼尼龙及醋酸泼尼松等。虽然这是传统的治肾病降蛋白药物，但现如今仍在使用，而且到目前为止没有任何药物可以完全替代糖皮质激素。关于选择糖皮质激素用来降低尿蛋白，通常有四种剂量，分别为“冲击”剂量、大剂量、中等剂量与维持量（小剂量），可根据不同肾病（主要是自身免疫相关肾小球疾病，如膜性肾病、IgA肾病、微小病变肾病、狼疮性肾炎及过敏性紫癜性肾炎等）及所配合的其它药物（如免疫抑制剂等）进行选择。另外，IgA肾病还可以选择布地奈德肠溶胶囊。

4.免疫抑制剂

用于治肾病降蛋白的免疫抑制剂的种类比较多，既有如环磷酰胺与雷公藤多甙等“传统老药”，也有如环孢素、他克莫司及吗替麦考酚酯等“原用于肾移植抗排异药物”。这类药物也多用于自身免疫性相关肾小球肾炎，而且通常与糖皮质激素配合使用，效果才更好。部分肾病也可以不配合激素而单独选择使用某一种免疫抑制剂（如他克莫司）或两种免疫抑制剂（如雷公藤多甙+吗替麦考酚酯）联合使用，也可起到不错的降蛋白效果。

5.利妥昔单抗等生物制剂

生物制剂中的利妥昔单抗已被指南推荐使用包括膜性肾病等原发性肾病综合征与狼疮性肾炎在内的继发性肾小球疾病等多种肾病的降蛋白治疗，现如今生物制剂中的贝利尤单抗也被证实用于狼疮性肾炎也取得不错的降蛋白效果，随着更多的研究，还会有更多的生物制剂用于治肾病降蛋白的治疗，比如奥妥珠单抗等。

6.非奈利酮与司美格鲁肽

非奈利酮为第三代醛固酮受体拮抗剂，司美格鲁肽为胰高血糖素样肽-1受体激动剂，它们都是指南推荐糖尿病肾病降低尿蛋白的药物。然而，临床研究发现，非奈利酮对非糖尿病肾病（如IgA肾病）的降低尿蛋白效果也非常好。

如上只是简单列举了几种或几类药物，事实上治肾病降蛋白的药物远不止这些。对于病情较轻或尿蛋白不太高的肾病，可以选择作用较弱的降蛋白药物；对于病情较重或尿蛋白比较高或非常高的肾病，则可以选择如上两种或两种以上药物联合使用。总之，不同的患者不同的病情应选择适合的药物及制定个体化治疗方案，以确保治疗疗效。

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