一直以来，不少人都对冠心病的治疗存在理解上的误区。
其中，一个典型代表就是：只要发现了冠状动脉内有明显的狭窄，那就最好通过“心脏支架”来“打通”它！
但其实，并不是所有的冠脉狭窄都必须“打通”的……
比方说，在医学上，“急性冠脉综合征（ACS）”和“慢性冠脉综合征（CCS）”虽然同属于“冠心病”的范畴，但它们在很多地方都存在着明显的差异。
从病理生理学特点来看，“急性冠脉综合征（ACS）”主要是冠状动脉内的斑块发生了糜烂或突然破裂，引发血管收缩、痉挛或血栓形成，从而导致心肌急性缺血甚至直接坏死的情况。
像“急性心肌梗死”、“不稳定性心绞痛”就属于典型的“急性冠脉综合征（ACS）”。
由于“急性冠脉综合征（ACS）”的问题多半出在了冠脉斑块的“局部骤变”上，因此，确实需要及时使用“心脏支架”等手段来“打通”血管。
而与“急性冠脉综合征（ACS）”不同，以“稳定性心绞痛”、“缺血性心肌病”等为代表的“慢性冠脉综合征（CCS）” 则被认为是长期动脉粥样硬化逐渐进展的结果，冠脉斑块相对稳定但血管的狭窄持续存在。
因此，“慢性冠脉综合征（CCS）”的治疗更应该侧重于预防冠脉斑块的恶化以及心肌缺血的加重，而并非紧急“打通”血管！
对此，由中华医学会心血管病学分会权威发布的2024版《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》就明确提到：“最佳药物治疗”才是“慢性冠脉综合征（CCS）”患者治疗的基石，而“心脏支架”等血运重建治疗在这类患者身上的价值，则可能存在争议！
比方说，就有不止一项随机对照临床试验（RCT）证明：与单纯的“最佳药物治疗”相比，“血运重建治疗（包括心脏支架、心脏搭桥手术）”并未进一步改善“慢性冠脉综合征（CCS）”患者的临床预后。
2024版《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》
因此，对于所有“慢性冠脉综合征（CCS）”患者而言，不论血管狭窄程度如何，都没必要从一开始就纠结“放不放支架”这个问题；而是应该首先把注意力给放在“自己有没有接受最佳药物治疗”上来！
那么，究竟什么叫做慢性冠心病的“最佳药物治疗”呢？
简言之，就是既能明显控制心绞痛症状，同时又能最大程度地预防急性心梗等致命性心血管事件的一套全面用药方案。
而在综合了2024版《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》与2018版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》的内容以后，我们可以发现：慢性冠心病的“最佳药物治疗”多半都是由以下这6类药物所搭配组成的。
1 β-受体阻滞剂应该说，以“琥珀酸美托洛尔”、“比索洛尔”等为代表的【β-受体阻滞剂】是治疗冠心病最常用的一类药物。
因为，这是为数不多既可以帮助“控制心绞痛症状”，同时又能“改善冠心病患者预后”的治疗药物！
具体来说，一方面，【β-受体阻滞剂】可以通过抑制交感神经兴奋来减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而减少心肌耗氧量并控制心绞痛的发作；另一方面，【β-受体阻滞剂】也被证明可以降低心肌梗死后患者的死亡率，并改善其生活质量。
因此，基本上，只要没有禁忌症，“琥珀酸美托洛尔”或“比索洛尔”等【β-受体阻滞剂】就会成为冠心病患者的初始治疗药物之一。
那么，怎么才能知道【β-受体阻滞剂】有没有吃到“最佳程度”呢？
一般来说，主要是通过“静息心率”这一指标来评判。
如果在【β-受体阻滞剂】的作用下，冠心病患者的静息心率（也就是在不剧烈运动、没有情绪波动、无咖啡、浓茶等刺激因素的作用下，安静休息30分钟后测出的心率）能够稳定维持在55-60次/分，就往往意味着【β-受体阻滞剂】已经达到了“最佳剂量”。
当然，也有些时候，【β-受体阻滞剂】明明已经吃到了“最大剂量”，但“静息心率”仍然没有降到60次/分以内。这种情况，则需要考虑额外增加其他能够控制心率的药物，比如“伊伐布雷定”等等。
2 抗血小板药物可以说，“抗血小板”治疗是慢性冠心病患者预防急性心肌梗死等致命性心血管事件的基石所在！
从急性心肌梗死的发病过程来看，冠脉斑块破裂以后，在斑块表面快速形成的急性血栓往往是导致血管被突然堵死的根源所在。
因此，利用“抗血小板”药物持续抑制血小板的功能，就成为了预防急性血栓形成的关键环节。
临床上，最为大家所熟知的“抗血小板”药物是“阿司匹林”，但近年来，在该领域也涌现出了不少新的药物，比如“氯吡格雷”、“吲哚布芬”还有“替格瑞洛”等等。
这些药物在消化道不良反应、出血风险等方面可能存在着一定的差异，医生往往会根据患者的实际情况来选择或者调配这类药物，以达到“获益＞＞风险”的“最佳效果”。
一般情况下，多数慢性冠心病患者服用某一种“抗血小板”药物维持治疗即可。
但在部分患者身上，若医生认为血栓形成风险极高的话，也有可能要求同时服用两种甚至三种不同类型的“抗血小板”药物。
3 降胆固醇药物临床上，已经有非常充分的医学证据证明：降低以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为代表的“坏胆固醇”水平，可以延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发展并增加动脉粥样硬化斑块的稳定性。
也就是说，只要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降下来了，动脉粥样硬化的进展速度便会大大放缓，动脉斑块破裂的危险也会明显降低！
对此，非常权威的2023版《中国血脂管理指南》就明确指出：确诊了慢性冠心病的患者应该至少把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到“＜1.8mmol/L”的水平，并且，较基线水平的降幅应达到50%以上。
因此，降胆固醇药物的“最佳使用标准”就是：一定要确保低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的下降满足上述标准！
2023版《中国血脂管理指南》
而如今，临床上，可用于降胆固醇的药物有很多。除了大家都比较熟悉的“他汀类”降脂药以外，还包括“依折麦布”、“海博麦布”等【胆固醇吸收抑制剂】，以及“依洛尤单抗”、“阿利西尤单抗”等【降脂针】。
虽然很多人都很担心“他汀”所谓的不良反应问题，但是，由于“他汀”在降低心血管事件方面的作用是最为确切的，因此，绝大多数冠心病患者降胆固醇的首选药物仍然是“他汀”。
只不过，很多时候，光靠“他汀”可能无法让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到1.8mmol/L以内，那么，这时候，就应该在“他汀”的基础之上增加“依折麦布”或是“降脂针”来帮助胆固醇达标了。
当然，也有少数患者的确无法耐受“他汀类”药物。这样的患者，则不得不只靠“非他汀类”降脂药来帮助胆固醇达标了。
4 “普利类”/“沙坦类”降压药一直以来，高血压都是冠心病非常明确的一类危险因素。因此，很多慢性冠心病患者也同时合并有高血压。
虽然，前面所提到的【β-受体阻滞剂】也是一种常用降压药，但是，很多时候单用【β-受体阻滞剂】所能获得的降压效果并不算很强。
而在其余的这些降压药当中，就属“普利类”/“沙坦类”降压药最能帮助冠心病患者降低心梗、脑梗甚至死亡风险！
因此，当单用【β-受体阻滞剂】难以帮助慢性冠心病患者的血压达标时，原则上应该优先增加“普利类”/“沙坦类”药物来辅助降压。
根据2024版《中国高血压临床实践指南》的推荐，冠心病合并高血压的患者最好是把血压给控制到“＜130/80mmHg”的水平，而不只是“＜140/90mmHg”。
所以，血压水平尚未降至130/80mmHg以内且没有使用“普利类”/“沙坦类”降压药的慢性冠心病患者，只要没有禁忌症，就应该考虑加上这类药物。
原则上，利用【β-受体阻滞剂】与“普利类”/“沙坦类”药物的合理搭配，让慢性冠心病患者把血压给维持在“＜130/80mmHg”且“低压≥70mmHg”，就算达到了血压控制方面的“最佳状态”！
5 硝酸酯类药物应该说，这是除了【β-受体阻滞剂】以外，最常帮助慢性冠心病患者“控制心绞痛症状”的药物了。
大家都很熟悉的“硝酸甘油”就是典型的【硝酸酯类药物】。
而与“硝酸甘油”主打短暂起效、按需使用不同，“长效硝酸异山梨酯”则是可以实现长时间预防心绞痛症状的【硝酸酯类药物】。
不过，需要注意的是，“长效硝酸异山梨酯”在使用过程中比较容易产生耐药性。为了尽量避免这个问题，每天用药时应注意安排足够的无药间期（8-10小时，比如夜间睡觉时）。
客观来说，并没有确切的医学研究证据表明【硝酸酯类药物】能够帮助慢性冠心病患者改善预后、降低心梗或死亡风险。
因此，是否使用这类药物，主要看的就是心绞痛发作的情况。
假如，在【β-受体阻滞剂】等其他药物的作用下，心绞痛的发作较少或表现轻微，那么，【硝酸酯类药物】的应用就可以相对减少。
但如果平时的心绞痛发作频繁且表现严重，而【β-受体阻滞剂】的用量又已达到最大，那么，就不得不更多地使用【硝酸酯类药物】了。
6 钙离子拮抗剂以氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等代表的【钙离子拮抗剂】，又叫“地平类”药物，也是一类常用的降压药。
而与【β-受体阻滞剂】、【硝酸酯类药物】类似，【钙离子拮抗剂】可以通过改善冠状动脉血流、降低心率并减少心肌耗氧量来帮助慢性冠心病患者“控制心绞痛症状”。
对于因各种原因无法使用【β-受体阻滞剂】的慢性冠心病患者来说，【钙离子拮抗剂】是比较适合的替代药物。
而当同时使用【β-受体阻滞剂】与【硝酸酯类药物】仍难以控制住心绞痛症状时，也可以考虑增加【钙离子拮抗剂】。
但需要注意的是，已经合并有慢性心衰的冠心病患者，一般最好不使用【钙离子拮抗剂】（可能使新功能恶化、增加死亡风险）。
通过前面的叙述，相信大家不难看出：所谓慢性冠心病的“最佳药物治疗”并不是一股脑地把这6类药物全都给用上，而是要基于各项管控目标有针对性地安排药物。
具体来说，以下这几点是尤为关键的：
第一，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）至少要降到“＜1.8mmol/L”（部分患者需要＜1.4mmol/L），“他汀类”降脂药是首选；
第二，“抗血小板”药物必须吃，但怎么吃、吃几种一定要听医生的；
第三，【β-受体阻滞剂】如无禁忌，是最好优先用上的。静息心率达到55-60次/分，说明药物剂量已经到位；
第四，合并高血压的患者，血压控制目标“＜130/80mmHg”，但“低压”最好不要低于70mmHg。若血压尚未达标，应优先增加“普利类”/“沙坦类”降压药，必要时【钙离子拮抗剂】也可帮助降压；
第五，除了【β-受体阻滞剂】以外，【硝酸酯类药物】与【钙离子拮抗剂】也常常用于控制心绞痛症状。
最后，还得再次强调：上面这些理论仅适用于“慢性冠心病”患者！
对于“急性冠脉综合征”尤其是“急性心梗”的患者来说，及时利用支架等技术“开通”血管是刻不容缓的。这部分患者的药物调整，往往要等到病情“由急变缓”以后，再来研究。
【参考文献】
1，中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南 《中华心血管病杂志》 2024年6月 第52卷 第6期
2，中国高血压临床实践指南 《中华心血管病杂志》 2024年9月 第52卷 第9期
3，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
4，稳定性冠心病诊断与治疗指南 《中华心血管病杂志》 2018年9月 第46卷 第9期
---健康科普，仅供参考！如有不适，请到正规医院就诊！---
